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早期診斷早期治療 攝護腺癌不完全適用?

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台灣每年約有5千多人罹患攝護腺癌,2016年統計顯示,攝護腺癌在男性癌症發生率排名第5位,診斷時年齡中位數為73歲。2017年則有1,392人因攝護腺癌死亡,排名第7位,死亡率比起前一年增加3.5%,推測可能與人口老化有關。
 
臺灣泌尿科醫學會理事長、臺大醫學院泌尿科教授蒲永孝,在接受《好健康》會刊諮詢時表示,現在健康檢查普遍,不少人是因為抽血檢驗「前列腺特異抗原」(Prostate Specific Antigen , PSA)此一項目,因指數異常升高、進一步追查而發現。但因此發現的多半是局部攝護腺癌,也就是無症狀腫瘤,大多是早期且低復發風險。事實上,這類腫瘤很少造成病人死亡,病人反而大多死於其他疾病,如其他癌症、心臟病、糖尿病等。
 
在決定做PSA檢查前,建議民眾要有正確的認知。PSA正常值為低於3.0∼4.0 ng/ml,然而,小於4.0 ng/ml不表示完全沒有攝護腺癌的可能;高於4.0 ng/ml也不見得一定是攝護腺癌,因為PSA值會受到許多因素影響,如年齡、攝護腺肥大、攝護腺感染,甚至醫療檢查(如先肛診後才抽血)的影響。
 
美國曾有一項研究追蹤76,693位55∼74歲男性發現,有做PSA篩檢的受試者,每年每萬人有2人死於攝護腺癌,而沒做篩檢的受試者,則是每年每萬人有1.7人,分析起來,PSA檢查並無法降低攝護腺癌死亡率,且兩組總死亡率也沒有差距。
 
歐洲也有研究針對182,000位50∼74歲的男性,結果顯示追蹤8年後,攝護腺癌死亡率在有做PSA這組下降20%,不過「總死亡率」並沒有差異,且發現有伴隨過度診斷及過度治療的問題。
 
也就是說,到目前為止,並未顯示PSA篩檢對於減少攝護腺癌死亡率一定有幫助。依據美國預防醫學委員會(USPSTF)之建議,雖然PSA檢查可以偵測早期的攝護腺癌,但針對75歲以下男性,現有證據尚不足以確定攝護腺癌篩檢是否利大於弊。美國癌症學會(ACS)則建議,預期壽命尚有10年以上之無症狀男性,從50歲開始,醫師應讓民眾充分瞭解有關PSA篩檢的好處與壞處,再決定是否需抽血檢驗。
 
之所以對PSA篩檢有所保留,另一個原因是攝護腺癌之確診必須透過切片,不像肺癌、肝癌通常透過影像學檢查就能確診,而切片本身就是侵入性的醫療行為,會有一些風險和副作用。當PSA檢查發現數值異常,民眾往往很憂慮,要確診就得接受切片檢查。
 
攝護腺切片通常在門診就可以執行,醫師用一根直徑約2毫米的穿刺針,經由直腸超音波導引進入前列腺內,取出一小條(約15∼20毫米長,直徑約1毫米)的攝護腺組織送驗,整個操作過程約15分鐘左右,不用麻醉。
 
切片檢查後可能有血尿、血精、血便的情況發生,多數會慢慢的改善。要特別留意的是,雖然已做清腸及預防性抗生素使用,檢查後若出現發燒、畏寒等嚴重感染的症狀,有可能是「急性攝護腺發炎」(發生率約佔3%),或是大出血,必須立即回醫院做進一步治療。
 
評估攝護腺癌風險的參數很多,最基本的有3種。第一是PSA,指數若超過10較差,小於10較好。第二是期別,如果透過肛門指診完全摸不到硬塊是最好的,如果有硬塊,越小越好。第三是葛里森分數(Gleason score)。這是指癌細胞的惡性度,分數越高,癌細胞惡性度越高,病人攝護腺癌惡化的風險越大。
 
目前對於早期或低度風險的攝護腺癌病人,「積極監控(active surveillance)」與「觀察性等待(watchful waiting)」是兩種國際上常使用的方法。
 
積極監控即暫時不治療,但積極地追蹤病情變化。對於年紀較大的病人,且其癌細胞分化良好,醫師預期病人終其一生,癌細胞不會致命者,可接受此種選擇。定期追蹤要做兩件事,一是切片,二是做磁振造影檢查,可能一年半、兩年或三年一次,一直追蹤到估計病人只有10年餘命時(以台灣來說,約是75歲到80歲之間),就不再切片了,但繼續追蹤。若追蹤發現癌細胞惡化,才須轉而進行積極治療(如根除手術與放射線治療等)。國外許多報告均顯示,對於這樣的病人積極監控,並不會增加攝護腺癌致死率。
 
「觀察性等待」也是暫不治療,只有當腫瘤造成症狀或轉移時,才會採取「荷爾蒙治療」或「放射線治療」。適合身體狀況較差,或預期生命較短的病人(如:年事已高,或同時有致命性的其他癌症),因為就算攝護腺癌出現轉移才以荷爾蒙治療,仍能夠維持平均3∼5年的壽命。