腎臟壞了可能無聲無息 護腎秘訣 你一定要知道!

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預防腎臟病:

「三多、三少、四不、一沒有」

•三多:多纖維、多蔬菜、多喝水

•三少:少鹽、少油、少糖

•四不:不抽菸、不憋尿、不熬夜、不亂吃來路不明的藥

•一沒有:沒有鮪魚肚(肥胖)

諮詢/黃道民(臺大醫院內科部腎臟科主治醫師、臺大醫學院內科臨床講師)

撰稿/梁惠雯

台灣末期腎衰竭的發生率和盛行率高居世界前茅,每年健保花了600億元在洗腎費用上,是單一疾病占健保醫療費用支出之冠;但國際知名醫學期刊《Lancet》(刺胳針)2017年5月刊登一篇全球醫療照護品質的各國排名,台灣的腎臟病與糖尿病照護排名較差,引發諸多討論。

追根究底,台灣為什麼有這麼多人需要洗腎呢?

台灣腎臟病盛行率居高不下的原因,與人口老化、不當用藥習慣、健保實施後透析費用降低、醫療技術提升,及腎臟移植率低等均有關。

老人多、慢性病多 腎病變人口增

隨著社會呈現高齡化趨勢,老年人口增加,糖尿病、高血壓等慢性病人口也隨之增加,導致併發腎病變的人數跟著上升。這當中,除了腎臟病新增人數持續增加外,因醫療進步,病人的存活時間及罹病時間也跟著延長,相對增加了透析的整體人數。

此外,有不少國人習慣使用來路不明的草藥或偏方,或是長期服用未經醫師處方的止痛藥、抗生素、利尿劑、減肥藥、含馬兜鈴酸成分之中草藥等,這些不當用藥習慣都會造成腎臟傷害,嚴重時甚至導致腎衰竭,必須靠洗腎維生。

而在醫療層面,因全民健保改善醫療可近性,大幅降低民眾接受透析治療門檻,致使透析發生率及盛行率顯著增加;再加上台灣透析醫療品質佳,舉例來說,台灣透析病人的存活率約為美國的3倍,病患存活時間長,因此末期腎臟病之盛行率也就高於其他國家。

還有一個原因是,和各國相較,我國透析患者接受腎臟移植率低(美國的腎臟移植率即為台灣的6倍),如此洗腎病患脫離率低,洗腎盛行率數字自然節節上升。

三高失控、濫用藥物 影響腎功能

腎臟是由許多腎絲球與腎元所組成,內部有豐富的微血管。當血壓、血糖或血脂控制不好時,會造成血管壁傷害及病變:身體處在高血壓狀態下,腎臟無法有效過濾身體的廢物,導致腎臟病發生;處在高血糖狀態時,也將導致腎絲球硬化及腎元破壞。

而我們所吃進的食物,食物中的蛋白質及代謝後產生的廢物,有些會進入血液,並由腎臟負責過濾血中的含氮廢物並排出過多的液體,像是尿酸、尿毒、肌酸酐等,這些廢物都是經由腎臟形成尿液,再排出體外。同理,我們吃下的許多藥物,其中多數以腎臟代謝或在肝臟代謝,最後也是經由腎臟代謝排出,這也就是為什麼不當用藥習慣會與腎功能失調高度相關。

腎功能異常3大原因

在台灣,造成腎功能異常前3大病因為:

•糖尿病腎病變

糖尿病會造成小血管病變,腎臟密密麻麻的小血管就成了血糖控制不良的代罪羔羊。糖尿病相關之慢性腎病變在近年來盛行率日漸提高,而血糖控制達標是避免糖尿病腎病變之不二法門。此外,糖尿病腎病變通常合併蛋白尿與視網膜病變,若無蛋白尿或無視網膜病變之患者,需與醫師討論是否接受腎臟生檢切片檢查,以找出可校正病因。大多數血糖藥或胰島素不會傷害腎臟,但在慢性腎病患者可能需要調整劑量或避免某些藥物,如含metformin之血糖藥雖然可改善病人預後,但在慢性腎病第四、五期卻應避免使用。除此之外,糖尿病慢性腎病患者可能有更高的低血糖風險,因此在這個族群,教育患者血糖管理與低血糖自我管理相當重要。

•急性腎損傷

近年來這類患者有逐漸增加趨勢,主要原因與接受重大手術、敗血症、醫學檢查顯影劑的使用等相關,以顯影劑的使用來說,是醫療處置所必須使用的,但如果患者本身已有腎病變時,就有可能會加重風險。急性腎損傷後應規則追蹤腎功能,並注意未來發生心血管疾病、嚴重感染及演變成慢性腎病的風險。

•原發性腎病變

大多屬於免疫性疾病,由腎臟本身所引起,多以蛋白尿或血尿來表現,有些會伴隨腎功能惡化,臨床上往往需做切片才能進一步診斷,方有正確治療。因其他腎病發生增加,此類病症現今佔腎病比例緩步下降,但仍為主要腎病之一。最常見為免疫球蛋白A腎病變(IgA Nephropathy),現在因治療藥物正在發展中,希望能日漸改善原發性腎病變的治療與預後。

高尿酸血症、痛風 亦為危險因子

腎臟屬於下游器官,也就是當身體其他器官出問題時,腎臟都會受到影響,且人體25%的血液都會流經腎臟,因此,像是三高病人(高血壓、高血糖、高血脂),若病情控制不良,發生慢性腎臟病的風險就相對較高;反之,慢性腎臟病患若血壓、血糖等控制不好,也會使腎功能加速惡化,互為惡性循環。

此外,高尿酸血症和痛風也是危險因子之一,因為尿酸結晶會在腎臟沈積,同時惡化血管內皮細胞的功能,對於腎功能也是不利的。對於這類病友建議要先處理和控制好原來的病因,例如使用口服血管張力素抑制劑來控制血壓,延緩腎功能惡化速度,並且適量攝取蛋白質,以減少尿毒素產生。

慢性腎病分5期 eGFR<15合併尿毒症狀需洗腎

腎臟受損超過3個月,導致其結構或功能無法恢復正常,即稱為慢性腎臟病。臨床上依腎功能狀況分為5期,評估標準為「腎絲球過濾率」(Glomerular Filtration Rate,GFR),這是指腎臟在單位時間內清除血漿中某一物質的能力,它會隨著年齡的老化而逐漸衰退。腎絲球過濾率愈小,代表腎功能愈差。GFR值是用公式推估出來的,所以GFR前面通常會再加一個e(estimated,估計之意)。

目前台灣是以MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)公式計算出eGFR值。一般正常值為60分以上,當檢驗發現eGFR數值在60分以下,或雖然居於60~120分間,但同時合併有蛋白尿或血尿情形者,就進入慢性腎臟病的範圍。

一般而言,正常人的eGFR在出生時為100~120分,平均為100分,之後隨年齡下降,平均每年以降低1分的速度減少。因此到了60歲時,大約會剩下60分,倘若無罹患疾病,可以持續使用到「壽終正寢」都沒有問題,但如果eGFR低於15分合併尿毒症狀時,就必須洗腎了。當然透析與否不會只看eGFR,而需依個人狀況整體評估。

配合治療可延緩腎臟病惡化

比較可怕的是,腎臟病早期(一至四期)並無明顯症狀,通常要到晚期(第四或五期)才會感到不適。而從第一期到第五期,有些人會歷經多年,也有人很快就進入第五期,時間長短端視原發性病因、以及病人平時的保養、飲食控制及治療配合狀況而定。

臨床上,造成腎功能惡化最大宗的因素,是原疾病控制不良、血壓及飲食控制不佳、服用來路不明的藥品或是食品,但只要依照醫師指示,配合治療,病情控制得好時,第三期病人可維持在三期不變,而第四、五期病人則可盡量延緩惡化。目前衛生福利部也已推動「慢性腎病照護計畫」,提供病友飲食及生活型態衛教,可多加利用。

定期檢查 可及早發現腎臟病變

若發現自己出現血尿、泡泡尿(小便有泡沫)、突然間血壓控制不良、下肢水腫,或是頭暈、眼瞼發白等貧血症狀時,就得要注意是否有腎臟方面的問題,應進一步就醫檢查確認。

腎臟疾病的檢查,含括一般健檢或罹病後之追蹤檢查,均以抽血、驗尿及影像學為主。抽血主要是檢測血中的「肌酸酐」值,驗尿是檢測是否有蛋白尿及血尿情形,如驗尿及血液檢查都有異常者,則需使用腎臟超音波影像,以瞭解腎臟大小、形狀等是否有具體變化。

一般建議,年過40後,可利用健保成人體檢每3年做一次腎臟檢查,但對於65歲以上老年人、有家族腎臟病史、有長期用藥情形,以及有糖尿病、高血壓、痛風、急性腎損傷、長期服用中藥等病史者,即屬於腎臟病高風險群,應至少每年做一次腎臟檢查。

至於遺傳性的「多囊性腎臟病」,是因腎臟裡生長異常的水泡逐漸佔據整個腎,最終造成腎臟衰竭。幼年型患者通常會在成年前即進展至洗腎,成年型則多於30至40歲發病,建議有此類家族史的民眾,在做腎臟檢查時,一定要加做超音波檢查。

注意飲食、用藥、防治三高

透過定期檢查可及早得知有無腎臟病變,而平時飲食習慣也要少鹽、少糖、少油,及避免醃漬類不新鮮的食物。此外,必須提醒的是,除普拿疼、嗎啡類以外的消炎止痛藥,均有可能傷害腎臟功能,民眾若是長期使用止痛藥(尤其是非類固醇抗發炎藥),腎功能就可能會退化,應小心謹慎,並做好尿液、血糖、血壓等監測。

尿毒症狀嚴重需洗腎

腎臟具有排水、排毒、造血及內分泌四大功能,當排水、排毒功能出問題,並有生命危險時,就必須藉助機器做透析。此時的病況已進入第五期,腎功能可能不及正常的十分之一,血液中的尿毒指數也會不斷攀升,尿毒症狀逐漸產生,但無法透過藥物來延緩疾病的進展,必須利用透析來幫助代謝,以延長生命。

腎臟的構造

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透析治療有兩種,依病人需求選擇

透析治療有兩種方式,包括俗稱「洗血」的血液透析,及「洗肚子」的腹膜透析,兩者操作方式有部分差異,但效果及存活率相近,主要是依照病人的生活形態、需求做選擇。

【血液透析(洗血)】

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•透析場所:醫療院所

•方式:

1. 以外科手術建立動靜脈廔管,透析時,在手臂廔管處插入兩針,一針將血液抽出,在體外進行血液淨化(血液進入人工腎臟,將身體的毒素和水分移除淨化),另一針則將淨化後的血液導回體內。

2. 病人每週進行2~3次透析治療,每次需3~5小時。

◎優缺點:有扎針的痛苦,且水分及毒素被快速移除,初期可能出現噁心、嘔吐、頭痛、血壓不穩等透析不平衡症狀。

◎近年也有一種「居家血液透析」的方式,也就是在家自行操作血液透析,同樣享有健保給付,但由於執行難度較高,在國內的使用率不若國外普遍。

 【腹膜透析(洗肚子)】

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•透析場所:住家、工作處等

•方式:

1. 利用腹膜作為過濾、排除體內水分及廢物的一種方式。先在病人腹腔內植入一條導管,經導管將透析液灌入腹腔,並留置3~12小時,之後將透析液引流出來,再注入另一袋新鮮的透析液。

2. 每天執行3~4次,每次需時20~30分鐘。透析時行動不受限制,可照常活動及工作等。

◎優缺點:不需扎針,但若操作不當可能造成感染風險較高。

慢性腎臟病分期及說明 (依照美國國家腎臟基金會分期系統)

分期

MDRD公式計算結果

說明

第一期

eGFR > 90分,且合併有蛋白尿(> 30mg/dL)、血尿或腎臟結構異常

腎功能正常但有蛋白尿、血尿等腎臟實質傷害。

第二期

eGFR 60~89分,且合併有蛋白尿(> 30mg/dL)、血尿或腎臟結構異常

輕度慢性腎功能障礙且有蛋白尿、血尿等腎臟實質傷害。

第三期

eGFR 30~59分

中度慢性腎功能障礙

第四期

eGFR 15~29分

重度慢性腎衰竭

第五期

eGFR < 15分

末期腎臟病變

 MDRD公式可上腎臟醫學會網站查詢,網址:https://goo.gl/8ZGysC

腎臟病相關檢查異常參考指標:

項目

異常參考值

尿素氮(BUN

> 25mg/dL

肌酸酐

CRECr

男性>1.4mg/dL

女性>1.2mg/dL

腎絲球過濾率(eGFR

<60ml/min/1.73m2

>60ml/min/1.73m2但同時合併有蛋白尿等情形也屬異常

明顯蛋白尿

單次尿液蛋白質與Cr之比值>150mg/g,且定期(3個月)追蹤仍異常。

白蛋白尿

單次尿液微白蛋白與Cr之比值> 30mg/g,且定期(3個月)追蹤仍異常。

血壓

收縮壓超過130mmHg

舒張壓超過80mmHg

尿中白血球

高倍鏡檢>35

尿中紅血球

高倍鏡檢>35

註:上述數據為參考值,各家醫療院所略有不同,若有疑問請諮詢就診醫師。


名詞解釋

•尿素氮(BUN)

尿素氮是蛋白質代謝的產物,與肌酸酐皆由腎臟過濾後經尿液排出體外。當腎臟功能不全時,血中濃度就會上升,是評估腎功能的重要指標,但尿素氮易受其他因素影響而升高,例如脫水、嘔吐、腹瀉、高蛋白飲食等,而肌酸酐較不受影響。

•肌酸酐(CRE或Cr)

肌酸酐是人體肌肉代謝產物,與尿素氮兩者皆是在腎臟過濾後由尿液排出,所以測出的數值跟腎功能有關,是評估腎功能的重要指標。當腎功能變差時,肌酸酐值也會升高,醫師會根據尿素氮和肌酸酐的比例判斷到底是什麼原因造成腎臟問題。

Q、腎臟一旦出問題,通常是兩邊腎臟都受損,還是只有一邊?

A、除了癌症、結石等問題外,通常是兩邊一起受損,因為腎功能受損大多是來自於血糖、血壓控制不良等全身性因素。而一旦開始接受洗腎,唯有「急性腎衰竭」、「慢性腎衰竭急性惡化」等病患有機會藉由透析回復腎功能,慢性腎衰竭患者若不想終生仰賴洗腎,可於接受透析3個月後,評估是否要接受腎臟移植。

Q、「換腎」後就可以不用再洗腎了嗎?

A、「換腎」的正確說法是「腎臟移植」,因為並沒有把原來的腎「換掉」,而是「植入」一個捐贈的好腎於腹股溝處,病人還可以從皮膚外側摸到。據統計,有多數接受腎臟移植的病人,移植後功能良好,可使用10年以上,但也有另外少數病人仍走向洗腎或是死亡,端看病人本身身體狀況及術後保養是否良好而定。

 

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諮詢專家

黃道明

(臺大醫院內科部腎臟科主治醫師、臺大醫學院內科臨床講師)