健康刊物肝病資訊

第11期

出刊日:2010-01-15

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惱人的發炎性腸道疾病

發炎性腸道疾病雖列入健保慢性重大傷病,病友人數也正逐年增加中,但相關的支持與諮詢管道有限,許多病人未能獲得正確的醫學照護知識,病況反覆發作,往往造成生活上極大的困擾。
 
撰稿/翁昭旼(臺大醫院內科部胃腸肝膽科主治醫師、臺大醫學院醫學系教授)、魏淑珍(臺大醫院內科主治醫師)
 
 
58歲的張先生因胃潰瘍久久不癒,2年內做了4次胃鏡檢查,吃了許多藥物仍不見好轉。某次出國旅遊時突然腹瀉、發燒,送醫緊急處置才暫時緩解症狀;回國後,同樣的症狀又再發作,看了不少醫師、也做了不少檢查,最後才被有經驗的醫師診斷出罹患了罕見的「克隆氏症」。
 
現年34歲的蔡老師也有類似的困擾。他在10年前服役時突然腹瀉、排血便,轉送至醫學中心做大腸鏡檢查,發現為潰瘍性大腸炎。之後斷斷續續發作,一直到最近幾年,藉助藥物治療並調整生活作息,病情才漸漸穩定下來。
 
在台灣,類似的發炎性腸道疾病病友約有5千人左右,雖然人數不多,但近年來有快速增加的趨勢。門診中每當有患者被告知罹患這項疾病時,總是流露出茫然與恐懼,一方面是因為這項疾病並不常見,病友可以取得的相關醫療資訊不足,另一方面則是因為不了解該如何照顧自己而擔心不已。
 

什麼是發炎性腸道疾病?

發炎性腸道疾病是潰瘍性大腸炎(Ulcerative colitis)及克隆氏症(Crohn's disease)這兩種會造成慢性腸道發炎疾病的總稱。
 

潰瘍性大腸炎

病灶多侷限在大腸及大小腸交接處,直腸常被侵犯,偶而也會侵犯到迴腸末端,潰瘍性大腸炎的發炎浸潤多在黏膜層,較少侵犯到黏膜下層,持續發炎的結果會造成腸壁纖維化,腸道的節段消失,腸道縮短,而再生的黏膜造成內壁凹凸不平,而有偽息肉產生。有些長期持續發炎的病例,腸黏膜也可能發生惡性病變。
 

克隆氏症

主要是侵犯小腸,但也可能會侵犯到整個消化道,且多為整層腸壁的發炎,甚至侵犯到腸道外的腹膜及淋巴結。在腸內的變化是呈段落性的,直腸多半不受侵犯,但病灶處因為是整層腸壁的發炎反應,所以容易發生狹窄、膿瘍及瘻管等合併症。
 

腸道長期發炎 病況反覆發作

發炎性腸道疾病的病因還不是十分清楚,但目前認為和腸道內細菌、環境因子、免疫系統的均衡(免疫因子)及遺傳因子有關,因為這些因子的不平衡,而造成腸道長期發炎的反應。
 
由於是腸道發炎疾病,所以病人可能會有腹痛、腹瀉、血便,甚至營養不良、體重減輕(兒童患者的生長發育會受到影響)及發燒等表現。由於每位患者腸道受侵犯的範圍與程度不同,症狀表現也會有些差異,一般來說,潰瘍性大腸炎常出現血便與裡急後重(急著排便,卻只拉了一點,而便完後還會有想要再排便的感覺)的症狀,而克隆氏症主要的症狀是發燒、血便、腹痛與腹瀉,並常伴隨一些肛門的合併症,如肛裂、瘻管、膿瘍等情形。
 
此外,少部份發炎性腸道疾病患者也合併有腸道外的表現,如:關節炎、虹膜炎、肝炎、皮膚變化,甚或原發性硬化性膽管炎。
 

貧血、營養不良為可能併發症

潰瘍性大腸炎急性發炎時,容易併發血便、腸巨大膨脹,甚至破裂、穿孔;慢性發炎則易合併有貧血,或長期發炎後併發癌症發生的可能。克隆氏症在急性發作期也容易有腸阻塞、腸穿孔,甚或膿瘍、瘻管的發生;慢性期易併發有營養不良、貧血、兒童生長遲緩等可能,長期發炎也曾被報告有增加癌症發生的可能。
 
發炎性腸道疾病在歐美較常見,東方人的發生率較低,但亞洲地區國家近年來罹患這類病症的發生率及盛行率普遍上升(包括日、韓、台、新加坡等),推測和飲食逐漸西化(高脂、高糖飲食)及環境衛生改善(減少了腸道在成人期之前免疫系統的衝擊與發展)有關。
 
大致來說,潰瘍性大腸炎比克隆氏症常見,兩者都好發於年輕人身上,主要以20歲到40歲的成人為主,其他年齡層的患者也偶而可見。
 

易與其他腸道疾病混淆 需鑑別診斷

發炎性腸道疾病剛發病時,單從症狀來看,也很容易跟一般的急性腸道感染或機能性腸胃障礙及大腸癌混淆,所以需要進一步做鑑別診斷。診斷的原則以臨床表現、配合內視鏡檢查及切片做病理化驗、醫學影像檢查等為依據,並排除掉是感染(例如結核、阿米巴原蟲、細菌感染)或其他原因(如缺血性和放射線治療引起)造成的腸炎。
 

●臨床表現

常見的臨床表現為腹痛、腹瀉、血便、體重減輕、發燒。這些症狀不一定會全部出現,有可能斷斷續續,時好時壞,但若一直持續出現,則應更加小心。

●內視鏡檢查及病理組織診斷

對於有以上這些症狀的患者,直接安排內視鏡檢查,一方面可以直接用內視鏡的發現輔佐診斷,同時,必要時也可進行切片,提供病理方面的證據。除了初次確診應做這項檢查外,也建議患者之後每1至2年應定期做內視鏡追蹤檢查,以了解疾病的進展,並對可能癌化的病灶,施行切片病理檢查。

●其他影像檢查

對克隆氏症患者,安排小腸的影像攝影,可以了解是否有小腸的侵犯,以及是否有腸道狹窄,甚至瘻管的產生。對於懷疑有瘻管或腹內膿瘍產生時,必要時也應與其他影像檢查做配合,如核磁共振、電腦斷層,甚至瘻管攝影等。
 

治療重在控制病情 減少併發症

發炎性腸道疾病雖然不易痊癒,但治療有助於將腸道的急性發炎誘導至緩解期,以維持病人的生活品質,同時儘量減少藥物副作用,以及及早偵測併發症的發生,儘早處理併發症等。
 

內科治療 多種藥物可選擇

多數患者經內科用藥控制後,可以使病情獲得控制,但有部分病人會在病程中又出現急性發炎,所以常用的藥物為抗發炎藥物(5-ASA),甚至免疫抑制劑(如類固醇、Azathioprine、6-MP、Tacrolimus、TNF-a抗體等)。目的在於抑制急性發炎,降低發炎造成的腸道破壞。急性期時,多半需要使用較大劑量的免疫抑制劑;至於緩解期時,則以維持病症穩定的最小劑量即可,以減少及避免藥物副作用。
 
一般建議優先採用內科治療,但對於少數病人經內科治療無效,或產生腸穿孔、毒性巨結腸症(Toxic megacolon),或有癌性變化時,仍應考慮手術治療。
 

必要時宜跨科會診

建議在疾病過程中,特別是對於有併發症(如瘻管)的患者,主治的內、外科醫師(甚至包括泌尿科、婦產科)宜合併討論,並與病人及家屬定期檢視治療效果,以及討論進一步的治療方針,以儘可能的維持治療效果,及減少可能的併發症。
 
多數發炎性腸道疾病患者,在藥物控制下可以和疾病和平共處;但仍有部分患者會有間歇性急性發炎。當患者有腹痛加劇、血便次數增加,甚或有發燒等情況時,應儘早與主治醫師連絡,及早就診治療。
 

日常照護 停看聽

大多數發炎性腸道疾病病患,在發炎獲得控制時可恢復正常生活,一般的生活注意事項中,最重要的是要規則服藥、定期門診及必要時做內視鏡檢查。其他的注意事項則包括:
 
●急性發炎期 宜採低渣飲食
患者在急性發炎期,應按醫囑進行必要的暫時性禁食,等到腸阻塞、腸發炎稍微獲得控制,再從低渣飲食開始進食起,避免攝食會在腸道留下多量殘渣的食物。
1、 食物應選擇嫩肉,精製的五穀根莖類,過濾的果汁、蔬菜汁,煮熟的低纖維蔬菜、水果。避免刺激性及會產氣(引起脹氣)的食物。牛奶及奶製品應避免食用。
2、 儘量採用可以使食物質地變軟的烹調方式(如:肉類先裹上蛋汁、太白粉後再烹調),避免油炸、油煎。
3、 可適量的增加水份攝取,以防止便秘發生。
4、 視情況補充礦物質、維生素,可進一步請教營養師。
以上的飲食原則是在治療過程中特定階段採用,期間患者還是要視個別的情況補充足夠的熱量及蛋白質,並在病情趨緩後逐漸增加纖維的攝取量,以逹到正常標準。
 
●接受必要之疫苗注射
疫苗注射可增加抵抗力,減少或避免患者在接受免疫抑制藥物時,出現感染的問題,但應該要注意的是,這類患者最好是在開始接受免疫抑制劑治療之前就完成疫苗接種,且疫苗的選擇宜避免用「活菌疫苗」。
 
●親友支持不可少
發炎性腸道疾病患者,需長期追蹤治療,面對藥物可能產生的副作用及急性發炎的不確定性,生活品質往往較一般人差,除了醫療層面之外,心理方面的支持也很重要。家人、朋友應同時對此疾病有所暸解,給予適時的支持;同時醫師也應給予患者必要的支持並盡力維持患者的生活品質。另外,已成立的病友會也可以讓患者交換經驗、心得,提供患者間溝通的平台以互相扶持。

健康Q&A

Q、發炎性腸道疾病患者需要補充益生菌嗎?喝優酪乳有用嗎?
A、人體腸道內原本就有無以數計的菌種,有些至今仍無法被成功的在實驗室中被培養出來,有部分學者認為腸道內菌種間是否平衡,可能與發炎性腸道疾病的發生有關,Probiotics(益生菌)的使用,或許可重建某些患者腸道內菌種的平衡,使症狀有所緩解,可以考慮使用(但並不是非用不可)。優酪乳中的確含有乳酸菌等益生菌,在病程緩解期可以食用。但因其為食品,菌量無法太高,且各種優酪乳中的益生菌菌種不一,無法保證一定有用,可是至少對病人健康不會有傷害。
 
Q、有發炎性腸道疾病也可以懷孕生子嗎?
A、雖然遺傳因子被認為和發炎性腸道疾病有關,但還沒有發現特定的致病基因,且父母有、小孩也有的比例並沒有很高。根據台大醫院現有病人的資料,家族史陽性率約2%至3%。目前認為基因只是其中一部分的因素,還要有環境因子等其他因素的配合,才會產生這項病症。
 
如果是女性患者,在計畫懷孕前應先和醫師討論清楚,並配合治療。發炎性腸道疾病常用的Salfasalazine、Mesalamine及類固醇等藥物,是即使懷孕期間仍可使用的藥物(藥物安全級:B),孕婦千萬不要自行停藥,但Azathioprine、Methotrexate等其他用藥則需小心(Methotrexate甚至可能造成男性不孕)。
 
Q、症狀控制良好是不是罹癌的機會也會減少?
A、雖然還沒有確切的證據可以證實這樣的說法,但國外學者已經開始著手進行這方面的研究。因為基於癌變的產生是來自於長期嚴重的發炎,所以理論上,控制發炎以減少癌變的產生,是可能且合理的。
 
Q、發炎性腸道疾病可以根治嗎?
A、有少數患者可能只發生過1次。但大部份的患者仍需長期藥物控制以維持在緩解期階段。現有的醫療,治療的目標在於把病人的急性發炎誘導至緩解期,以維持生活品質,並儘量減少藥物的副作用,以及及早偵測併發症的發生,以能儘早治療。

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