健康刊物肝病資訊

第47期

出刊日:2019-01-15

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「要插管嗎?」《病人自主權利法上路》 可提早決定

《病人自主權利法》已於2019年1月6日正式上路施行,此法讓民眾可提早思考生命最後一段要怎麼走,事先簽署「預立醫療決定書」,讓家人及親友了解自己的意願。
 
諮詢╱蔡兆勳(臺大醫院家庭醫學部主任、台灣安寧緩和醫學學會理事長)
撰稿╱黃玉芳
 
80多歲的阿嬤,因為腎臟方面的疾病住進醫院,幫她看病多年的主治醫師考量阿嬤年事已高,與阿嬤討論簽署預立醫療決定書。簽署前透過諮商,醫療人員和阿嬤及家屬一起回顧了她的一生,知道阿嬤放心不下的是其中一個有智力不足的兒子,幸好阿嬤已預做了安排;因為事先經過討論,讓阿嬤對於生死更加坦然,還鼓勵先生也一起簽下預立醫療決定書。
 
人生的最後一哩路,你想怎麼走完?從2018年體育主播傅達仁為末期胰臟癌所苦,遠赴瑞士尋求安樂死;以及作家瓊瑤的先生平鑫濤因重度失智昏迷住院插鼻胃管,演變為瓊瑤與平鑫濤子女立場不同的爭執,讓不少人開始思考「善終」的意義。
 
在長期醫療照護機構中,有些人已是重度昏迷,靠著呼吸器維持一口氣;有些則是無意識鎮日躺床的植物人;這情景常令人不免感慨,生命的意義為何?如果可以選擇,是寧願好走?還是無意識地躺在機構裡?
 
於2019年1月6日正式上路施行的《病人自主權利法》,就提供一個預先決定醫療照護內容的方式。根據相關法條,各縣市主管機關將指定200床病床以上的醫院,讓民眾可以就近諮商,簽署「預立醫療決定書」,也就是事先表達個人所期待的臨終醫療照護模式,希望屆時家人和親友能尊重自己的選擇。
 
病人自主權利法在台灣才剛要起步,但在國外,如英國,因為有行之有年的家庭醫師制度,熟悉病人健康狀況的家庭醫師可以很自然的建議病人進行臨終醫療的討論,病人自主權利法的精神已融入醫療照護流程以及醫病溝通討論的內容中。
 

《病人自主權利法》5種情況可適用

這份預立醫療決定書適用情況包括末期病人、不可逆轉昏迷、永久植物人狀態、極重度失智、以及其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。病人可以事先選擇接受、拒絕或嘗試一段時間後撤除「維持生命治療」及「人工營養及流體餵養」。
 
所謂的「維持生命治療」是指洗腎、施打抗生素、接受心肺復甦術等任何有可能延長病人生命的措施;「人工營養及流體餵養」指的是插鼻胃管、胃造口、施打高營養輸液等侵入性餵養食物與水分等處置。
 

 

要善終也要和家人溝通才能避免紛爭

臺大醫院2017年曾試辦過預立醫療決定書的計畫,發現健康的民眾可能是在沒有死亡的陰影及做醫療決定的急迫性下,較容易討論簽署不希望接受維持生命治療,也容易和家人討論達成共識。但已經處於嚴重疾病威脅下的人,內心可能陷入猶豫、害怕,簽署過程的困難度反而較高;這都是可以理解的情形,需要更多的關懷與溝通才能促成善終的美意。
 
死亡是人生大事,病人、家屬意見不一致的矛盾,是醫療情境常見的變數。例如曾有一名30多歲的癌症末期病人,已經表達並簽署不施行心肺復甦術的意願書,某天住院因為嗆到引起吸入性肺炎,情急之下醫療人員幫他進行氣管插管,但是接下來這根管子卻一直無法順利脫離,因為媽媽此時捨不得兒子走,這一拖就是幾個月;病人的皮膚顏色都已改變,狀況越來越差。最後由醫師與病人家屬建立信任的關係,透過多次的陪伴、慰問,給予這位媽媽充分的心理支持,她才同意撤除維持生命治療,讓兒子好好離開。
 
臨終前的醫療決定無關對錯,不見得是「是非題」,或許遇上親情的拉鋸,或許是病人在疾病末期切身感受到死亡的威脅時,改變了原先的決定。例如一名父親病危,雖然早已決定不氣管插管,但是遠在美國的女兒聽到父親病危的消息,急忙打電話拜託父親插管兩天等她回來見最後一面,這時候父親動搖了,覺得能夠不讓女兒懷抱遺憾,自己多受苦兩天也沒關係。
 
所以,從很多醫療場域的實際案例可知,「預立醫療決定書」絕非只是簽署完一紙文件就結束,最重要的是在最後這段路上,醫療團隊要能夠溫馨關懷病人、家屬,一起走完最後一段路。
 
預立醫療決定並非棄病人於不顧,是避免進行無效的醫療措施,以積極的照護陪伴病人及家屬面對死亡。若病人已簽署不接受維持生命的治療,醫護人員仍會提供緩和醫療等舒適的照護,減緩病人的痛苦,不會因此放任病人不管。另外醫療團隊照顧病人及家屬面對死亡的過程,也會讓病人可以感到此生無憾,放下心中的衝突與罣礙。
 

Q:預立醫療決定書該如何簽署?

A:法令上路後,如果想要簽署預立醫療決定書,可以先去有設置預立醫療照護諮商之醫療機構取得相關資訊,多了解預立醫療決定書的內容,以免和自己想像的不一樣。之後需預約諮商門診時間,與醫師、護理師和心理師或社工師一同進行諮詢。過程最好有家屬陪同,以臺大醫院試辦的經驗,一次約需進行一個多小時,且有時候不會一次就完成。經過諮商後再簽署預立醫療決定書,並且要有兩名見證人或是經過公證人公證程序。完成紙本簽署後,要註記在健保卡內,方才生效;日後若想要修改,必須經由書面申請。

Q:如果家人現在已是極重度失智患者、或陷入永久植物人狀態等,可以適用《病人自主權利法》嗎?

A:預立醫療決定書必須本人能清楚表達意願,方能簽署,因此若已是重病意識昏迷,或已無法表達意願,他人不能代為簽署,不是符合《病人自主權利法》的對象。 

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