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第53期

出刊日：2020-07-15

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撞到頭 小心腦震盪或腦出血

不管是因為跌倒或其他意外撞到頭，輕則腦震盪，重則可能腦挫傷、腦出血、腦水腫，務必謹慎以對。
 
諮詢╱黃博浩（臺大醫院外科部神經外科主治醫師）
撰稿╱黃倩茹
 
2020年4月，一則意外消息震撼科技圈，44歲的人工智慧專家、也是玉山金控科技長陳昇煒，驚傳腦出血去逝。根據媒體報導，他在3月29日帶女兒去溜直排輪時不慎跌倒，當下不覺有異狀仍開車返家，沒想到途中突然昏迷，送醫搶救多日後，仍不幸於4月11日辭世。
 
跌倒撞到頭，依照情況輕重，有些人可以撞到頭之後完全沒事，也有人會覺得頭暈、頭痛、產生「腦震盪症候群」（post concussion syndrome）；或是出現腦挫傷、腦出血或腦水腫等輕重不一的狀況。
 
所以，撞到頭其實不可輕忽，有幾個情況是建議不管當下是否無礙，一定要就醫：1.曾經喪失意識（initial loss consciousness）或記憶力（post traumatic amnesia），即便很短的時間內就回復正常，也建議要到急診檢查。
2.如果跌倒之後發生頭痛、頭暈、嘔吐，特別是兩次以上噴射狀的嘔吐，或是早上醒來頭痛的最嚴重，都是腦部高壓的明顯症狀，也一定要就醫。
頭痛、頭暈、噁心嘔吐…
可能是腦震盪症候群
很多人都聽過的「腦震盪」，其實是神經外科中最輕微的症狀，這群病人經電腦斷層掃描診斷腦中沒有出血，代表腦實質沒有受傷，可能只是神經纖維、神經細胞的功能暫時變差，而產生頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、注意力不集中、記憶力不佳等症狀，有時候甚至病人的人格會有顯著變化，讓陪伴家屬感覺病人和以前不太一樣。
 
不過，基本上若只有腦震盪，這些不適的症狀會慢慢改善並恢復，大部分的頭痛和嘔吐在第一個禮拜就會改善，比較麻煩的是頭暈症狀，有可能會持續一個月以上甚至3、4個月。通常患有精神疾病、服用憂鬱症或躁鬱症藥物的病人，暈的時間會比較久，原因是其精神疾病造成病人本身比較緊張、敏感，再者是服用藥物或多或少對神經造成影響，因此他們腦震盪症候群的症狀恢復會比一般人慢一點。
 
腦震盪只是大腦暫時「當機」
需觀察兩週
腦震盪以症狀治療為主，頭痛就服用頭痛藥、頭暈使用頭暈藥等，但還是希望病人在返家觀察期間多休息、多補充水分，尤其有明顯頭暈症狀的病人，要特別注意在改變姿勢時的安全，例如從床上躺著要坐起或站起來時，都要很小心，避免發生二次受傷。
 
腦震盪就有如頭腦「暫時當機」，是神經功能暫時性的損傷，大部分的人只需一段時間就會完全復原。
 
通常，撞到頭的病人在急診照完電腦斷層、確認腦部沒有實質傷害後，就能返家休養觀察，不過如果頭痛的症狀在一個星期後越痛越嚴重，或是發生噴射狀的嘔吐兩次以上，或是出現中風的徵兆，例如突然講不出話、一邊手腳無力、一邊視力模糊等，都要在最快時間回急診再次診察，確認病情變化。此外，在觀察期間，陪伴家屬尤其要特別注意病人的日常變化，以免有些病人缺乏病識感，耽誤回診的黃金時間。如果是孩童腦震盪，家長就要注意孩童在返家後的食慾和活動力，
如果明顯變差，一定要再次就醫檢查。
 
原則上，腦震盪病人的返家觀察需要持續兩個星期，如果兩星期內症狀都有逐漸改善，就可放心了。
（圖說：撞到頭，要注意是否有腦震盪或腦挫傷。）
腦挫傷可能延遲性出血
需住加護病房嚴密觀察
有時候撞到頭當下看起來沒事，後來卻發生嚴重腦出血，有一個可能是受到腦挫傷。
 
腦挫傷（contusion）的情況是，腦部在撞到之後，可能剛開始只有一點瘀青，還沒有大量出血，病人也很清醒，但比較危險的是，接下來48小時有高達3到4成的機會出血，會突然陷入昏迷，如果缺乏密切觀察與照護，病人可能會有生命危險。因此當病人因腦部外傷到急診，經電腦斷層檢查發現為腦挫傷時，即便當時看起來無大礙，醫師通常還是會收治到加護病房，一來方便控制病人血壓，並治療病人任何凝血功能的問題，盡可能避免腦挫傷之後的再出血。
 
尤其是平常有在使用阿斯匹靈等抗血小板或抗凝血藥物的病人，發生腦挫傷之後再出血的機會就非常高，特別需要在加護病房中密切照護。如果經醫師診斷，病人屬於腦挫傷後再出血的高危險群，便會為病人打止血劑，目前健保有給付的止血劑是Transamin，另外也有需要自費的止血劑Factor?VII，大約需要10～20萬。
腦挫傷的病人在加護病房觀察48小時後，還要再做一次電腦斷層掃描，如果確認腦部沒有出血，就可以轉到普通病房。
 
最常見的腦挫傷部位是額葉和顳葉，這兩個部位跟人格變化有關，當腦部傷及額葉，病人可能變得暴躁或木訥，或是沒有情緒反應，通常會與病人原本的人格相反。如果傷及顳葉，記憶力與學習能力就會變得很差。而這些症狀，通常需要好幾個月才能完全恢復。
腦出血量大
可能需要微創或傳統手術取出血塊
若是腦出血，出血量超過30cc有可能會明顯影響到病人的意識狀況，需要進行手術清除血塊。判斷頭部外傷的嚴重程度，是以「昏迷指數」為標準，如果昏迷指數為3到8分，就屬於嚴重的病人，需要開刀的機會高達5成、死亡率高達4成；有時候手術之後，腦部的對側會再次出血，需再次手術。
 
由於腦出血風險高，有時候醫師盡力搶救，病人也不一定會醒來，有可能變成植物人，或是要做氣切長期倚賴呼吸器。這就是何以腦挫傷的病人需要在第一時間住進加護病房密切照護的原因。
 
如果只是單純的腦出血，病人有機會可以用微創手術方式清除血塊，不用開大刀動開顱手術。曾有一位80多歲的老太太意外跌倒造成腦挫傷合併腦出血，出血量達50到60cc，因為沒有腦水腫，所以接受微創手術清除血塊，恢復十分良好。但如果腦出血合併有腦水腫，就必須用傳統手術方式。
 
此外，容易發生在70歲以上老人的「慢性硬膜腦出血」，是跌倒之後腦膜內層的靜脈血管破裂，慢慢滲血累積而成的，通常在跌倒後3個月會發生。發生慢性硬膜腦出血的老人會有一邊手腳無力的症狀，家屬常誤認為是中風，因此針對70歲以上的老人，尤其是患有老年癡呆症、容易跌倒的族群，特別要在跌倒後3個月再做一次電腦斷層掃描，確保安全。
 
腦水腫 嚴重者要暫時取下頭骨保命
腦水腫是腦部有受傷但沒有出血，但是腦細胞卻腫起來的狀態。一般需要裝設腦壓監測器，若是輕微的腦水腫，給予藥物治療，病人不一定會昏迷，但如果是昏迷指數3到8分的嚴重腦水腫，腦壓太高，有可能壓迫到腦幹，有5到6成的機會要施行減壓性頭骨移除術，就是將頭蓋骨暫時取下，讓腫脹的大腦可以向外面鼓出，避免壓迫到腦幹影響心跳、血壓、呼吸而導致生命危險。
 
暫時取下的頭骨會放在醫院的無菌冷凍庫，通常病人的腦部消腫需要1到3個月，待腦部消腫後，就能將頭蓋骨補回。補回之前要確定頭蓋骨沒有受到細菌感染才能使用，如果無法使用自己的頭蓋骨，目前還有3D列印的人工醫材可以替代頭蓋骨。
 
大部分因頭部外傷、接受過減壓性頭骨移除術、重度昏迷的病人，有2到3成的機會會醒過來，但醒過來後也可能會有嚴重的後遺症。

Q不小心撞到頭，但沒有嘔吐、頭暈現象，需要到急診嗎？
A依照情況輕重而定。撞到頭後，有時看起來清醒無礙，但如果是腦挫傷，之後會有腦出血的可能性，尤其是肝腎功能不好、凝血功能不佳，或是有在服用阿斯匹靈的人要特別注意。
此外受傷的過程也很重要，例如從高樓墜下、車禍時速超過60公里者、未戴安全帽，甚至是撞到頭後曾短暫失憶或喪失意識者，都建議要就醫做電腦斷層掃描，確定腦部是否有挫傷、出血或水腫。
 
Q撞到頭真的會失憶嗎？會恢復嗎？
A有些人頭部外傷後會產生腦傷後失憶症（PTA，Post-traumatic amnesia），屬於回溯性的失憶，例如在發生車禍時，會忘記車禍之前所做的事，但通常是短時間的失憶，大部分的人之後還是會恢復記憶，但是為何如此的機轉還不清楚。
 
只有非常少的人會傷及腦部深處的海馬迴，傷害到海馬迴，會記不住現在發生的事，由於海馬迴路徑的再生能力差，藥物治療的效果也不好，因此病人的預後不佳、功能不好，難以回到職場工作，對生活影響甚鉅。高階磁振造影可檢查出海馬迴有沒有受傷。

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