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第54期

出刊日：2020-10-15

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肺臟移植突破萬難 讓病人重新呼吸！

前立委蔡啟芳因長年抽菸引發嚴重肺疾住院需換肺，引發社會大眾關注。相較於肝臟、心臟及腎臟，換肺案例比較少；而且不論是器官來源、手術複雜度及術後復健上，換肺的難度都比較高一些。

諮詢／徐紹勛（臺大醫院外科部胸腔外科主任、臺大醫學院外科教授）
撰稿／張雅雯

民進黨嘉義縣立委蔡易餘日前在臉書表示，他的父親－前立委蔡啟芳，因抽菸罹患慢性阻塞性肺病10多年，走路會喘、肺部只剩一半的功能，病況進入末期，一直在等候肺臟移植的機會；終於在2020年7月11日，他父親66歲生日前夕，盼到善心人士捐贈肺臟的好消息！手術歷經12小時完成，如今已順利出院，重獲新生。

在器官移植醫學中，相較於肝臟、心臟及腎臟等器官，肺臟移植的起步較晚，案例也較少，一般人也比較陌生。根據器官捐贈移植登錄中心的資料顯示，2020年截至9月8日為止，國內已有13人接受肺臟移植，還有58人仍在等候肺臟移植。

什麼情況下會需要做肺臟移植呢？主要有四類疾病：

一、肺動脈高壓引起的末期肺疾：導致肺動脈高壓原因很多，例如先天性心臟病患，因血管異常影響到肺部動脈，久而久之肺部血管產生類似高血壓的狀況，血液流不過去，導致病患血氧降低，右側心臟愈來愈大，這時就需要做肺臟移植。
又如自體免疫疾病－紅斑性狼瘡病患，因體內的抗體攻擊肺部血管，也會造成肺動脈高壓；還有些是不明原因引起的原發性肺動脈高壓，病患使用藥物控制只能治標無法治本，隨著年齡愈大疾病愈惡化，最後也可能需要做肺臟移植。

二、感染性疾病：例如支氣管擴張症，反覆感染使肺部慢慢失去功能，導致肺部充滿細菌沒有辦法做交換氣體，就需要做肺臟移植。

三、肺部限制性疾病：例如肺纖維化（俗稱菜瓜布肺），會導致肺部功能愈來愈限縮，最終使空氣無法進入肺部。

四、肺氣腫：屬於慢性阻塞性疾病（COPD），多半與抽菸有關。許多老菸槍病患罹患COPD的機率相對增加。COPD目前有藥物可以控制病情，所以臨床上會先以藥物治療為主，若病情持續惡化，導致剩下的肺功能無法維持，就可能需要做肺臟移植。

肺氣腫病患移植排序非優先

臨床上，肺臟移植主要以前三類病患為主，共同特色就是發病年齡較早，且病況一發生就很緊急；相較之下，肺氣腫的病患年紀普遍較大，加上健保審查對於器官移植的規定為65歲以上要經過特別評估才能做移植，因此年紀較長的肺氣腫病患，未必等的到肺臟移植的機會。

因風俗民情不同，國外肺氣腫病患佔了肺臟移植的30%，且國外器官捐贈比率較高，病患較有機會可以等到器官；反觀台灣因為器官來源有限，需依疾病嚴重度程度的先後順序分配。由於肺動脈高壓病患容易猝死、支氣管擴張症會反覆感染、肺纖維化會使病患喘不過氣??這類疾病患者可能快速惡化，所以在移植排序上會優先。相較下，較有時間等待且有藥物可治療的肺氣腫病患，排序就可能會往後。

此外，肺氣腫病患要幸運等待到器官移植，先決條件是必須通過衛教評估，確定不會再抽菸，以免不良的習慣又影響移植後的肺臟，所以手術前的評估會比其他病患花更長的時間，這也是國內較少看到這類病患換肺的原因之一。

大愛捐贈肺臟不易取得 器捐者僅約四分之一肺臟可用?

肺臟移植手術案例少，此因素和可使用的肺臟稀少有關，因為捐贈的肺臟容易受感染及受損，平均每100個器捐者大概只有15～20個肺臟可以使用，可說是「一肺難求」。

例如腦出血病患，倒下那一刻發生嗆咳，導致細菌在肺部孳生，送醫住院使用呼吸器時間長，更容易有呼吸道感染的現象發生，導致肺臟不堪使用。或如車禍病患因安全氣囊爆開而撞擊到肺部，使肺臟受損；酒駕者在撞擊後，嘔吐物嗆咳到呼吸道，造成肺部感染，導致無法捐贈肺臟。

臨床上很難取得完美的肺臟，因此醫師有時會退而求其次去了解什麼原因導致肺臟不夠好？如果是感染，是否可以用藥物治療控制？如果是肺葉受損，經過切除評估是否夠使用？能用的話還是會盡量使用。
 

肺臟移植存活率相對低 術後易感染需使用抗生素

此外，即使好不容易等到肺臟，手術能否順利成功，還有其他的挑戰。由於人無時無刻皆得呼吸，肺臟經手術植入受贈者體內，就面臨感染的問題，包括來自呼吸道中的細菌或血液中的細菌，所以接受肺臟移植的病患術後除了固定使用3種抗排斥藥物以外，同時還需要加上抗生素等治療藥物，存活率因此也會下降。

器官捐贈移植登錄中心的資料顯示，2005年4月至2018年的器官移植病患存活率統計，在心、肺、肝及腎4大類器官中，肺臟移植除了總數遠低於其他三類器官外，存活率也較低。肺臟移植1年存活率為71%、10年剩下22.6%；相較之下心臟移植10年存活率有50.7%、肝臟移植為63.6%、腎臟移植更高達79.8%。

肺臟移植通常需雙側移植

肺臟移植通常是雙側同時更換，因為若只換單側，必須考量另一側肺臟是否潛藏細菌，可能會影響新植入的肺臟；而且更換兩側新肺臟的功能，一定也比只換一側肺臟好，只是手術時間會較長。

從大愛捐贈者身上摘取下來的肺臟，保存時間跟心臟一樣緊急，必須在8小時內完成移植手術，所以移植團隊有非常多前置工作要進行，團隊合作非常重要。例如屍體捐贈的肺臟可能因為撞傷或有肺炎等因素，必須先把不能使用的部分修整，甚至可能右側只移植兩葉、左側移植一葉，無法五片肺葉都移植。

另外也要從捐贈者的支氣管以及受贈者的支氣管沾取黏液或分泌物進行細菌培養，依據培養的結果決定術後抗生素種類的使用。

葉克膜改善術後出血併發症 並可延長等候器官時間

臺大醫院肺臟移植團隊從1995年12月成功完成國內第一例長期存活之肺臟移植手術，至今陸續完成116例，佔國內總數的一半；這中間最大的突破是2006年開始將葉克膜應用於移植手術上，得以減少併發症、提高存活率。

早期肺臟移植時會讓病患暫時使用體外循環機（cardiopulmonary bypass, CPB）代替肺臟的功能，同時需要搭配肝素（Heparin）的使用來抗凝血，然而抗凝血劑在術後沒那麼快失效，會影響體內血液凝集功能，導致術後出血的併發症。之後醫院改採用葉克膜系統（ECMO），由於不需使用肝素，自然改善了術後出血的問題。葉克膜也可以幫助病患維持心肺功能，使肺臟末期病患能夠等待合適器官出現，有些病患就是靠著葉克膜的支持下，在3個月後等到器官移植的機會。

活體肺臟移植 需2名親屬各捐1片肺葉

有鑑於大愛捐贈之肺臟器官來源過少，取經於腎臟與肝臟的經驗，臺大醫院已經通過衛生福利部核准，可進行活體肺葉移植之人體試驗。

不同於腎臟可從兩顆中取一顆、肝臟切了還可以再生，在考量捐贈者健康的前提下，活體肺臟移植的做法是需要找兩位親屬各捐一側的下肺葉，各損失約20%肺功能，讓受贈者獲得一般人五分之二的肺功能，因此受贈者必須是身材相對矮小的病患，肺功能才夠使用。

手術需要3組團隊同時進行，兩組負責取出兩位捐贈者的肺葉、一組進行移植手術，工程浩大。依據國外的經驗，最適合的活體捐贈對象體型配對是父母捐給小孩，或是兒女捐給瘦弱的媽媽。此外，還要評估病患需要移植的病因。若是肺纖維化，由於原來的肺臟已萎縮，需要的新肺葉就不用那麼大；但若病患是因肺氣腫需移植，因為胸腔已經被撐得很大，捐贈者若較瘦弱，捐贈的肺葉就可能不夠使用。

捐贈者雖然減少20%的肺功能，但對於一般日常生活不會有影響，但若本身從事的工作需要強大的肺活量，比如運動員或消防員，勢必會感受表現不若以往。
 

術後肺臟要鍛鍊 配合醫囑運動復健 

肺臟移植要成功，手術只是前半段，後半段必須靠病患努力復健。

不同於心臟、肝臟等器官在移植後就會自主運作，要讓移植後的肺臟發揮功能，病患必須透過用力呼吸幫助咳痰使胸廓挺起來，所以肺臟移植非常重視術後的復健運動。術後等病患清醒後，就可以開始做吹氣訓練，以及在床上做抬腿、抬臀部等伸展運動。當體力許可，還可藉由一種懸吊設備（LIFTER），協助病患安全下床，在病房繞圈步行運動。

為了強化肺臟移植病患的復健，臺大醫院更在病房內設立了運動復健室，讓病患術後2週就能去使用跑步機及腳踏車，運動過程除了有LIFTER可協助病患支撐及避免後仰跌倒外，護理人員還可隨時在電腦前監測病患運動時的血氧與心律，確保病患可以安全地進行復健運動。

之所以如此強調術後復健，正是因為肺臟得來不易，一個成功的肺臟移植手術背後，事實上也代表一條生命的逝去、一個家庭的傷痛。所以有幸接受移植者，更應好好珍惜、善待這份大愛，也才是對捐贈者最好的回報。

Q  肝臟移植是治療肝癌的選項之一，肺癌是否也可以採用肺臟移植治療？
A  答案是否定的，這跟器官的特性有關，肝癌可以換肝與肝臟有一套獨特的循環及免疫系統有關；肺癌常常會透過淋巴腺轉移出去，就算把肺臟全拿掉換新，但無法把全身淋巴都切乾淨，所以無法靠移植新的肺臟治療肺癌。

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