呼吸器及呼吸治療 如何發揮救命功能？

諮詢／阮聖元（臺大醫院內科部主治醫師）
撰稿／張雅雯

呼吸器是現代重症醫學重要的發明，當罹患某些疾病導致肺部的功能不足以應付呼吸換氣的需要，就得用呼吸器輔助；也因為這個發明，使得重大疾病的手術得以發展，因為重大手術通常需要全身麻醉，有了呼吸器才能維持病人的呼吸，讓手術順利進行。

新冠肺炎疫情爆發以來，由於仍缺乏有效的治療藥物，只能靠病患的免疫力把病毒殺死，這個過程肺部功能可能會受損，有些人甚至因為病毒性肺炎或是細胞激素風暴導致呼吸衰竭，需使用呼吸器來救命，因此呼吸器的數量是否充裕，可能成為生死的關鍵。義大利在疫情初期，就因呼吸器數量不足以應付爆量的病患，導致極高的死亡率，甚至醫療人員只能把有限的資源用在存活率較高的年輕人身上。

呼吸器是器官支持工具

呼吸器是一種器官支持的工具，目的就是處理呼吸衰竭。比如肺炎的患者，肺部受感染區域的氧氣交換效率變差，但發炎又讓病患的氧氣需求量上升，導致病患會變喘，這時肺部功能不足以應付呼吸換氣的需要，就可能產生呼吸衰竭。
然而呼吸衰竭的產生因人而異，比如同樣都有一片肺葉發炎，年輕患者因為本錢多而挺得住，反之年長者呼吸衰竭的風險就大得多，因此肺部發炎不等於一定會呼吸衰竭，但呼吸衰竭時若沒有使用呼吸器，會大大增加死亡率。

除了肺部感染症之外，會影響到呼吸的原因還有很多，比如心臟衰竭患者容易造成肺積水，即使主要病變不在於肺部，但積水會影響肺部功能，也可能需要使用呼吸器；嚴重的腎臟衰竭患者，沒有接受洗腎處理前，因為血液很酸、會讓病患很喘，也可能造成呼吸衰竭。

 

►呼吸器可以幫助呼吸衰竭的病人維持呼吸。圖為面罩式呼吸器。

給予氧氣也是呼吸治療的一環

呼吸治療除了呼吸器之外還包含許多不同的處置，有時病患需要的呼吸治療只是氧氣，提高病患吸入氣體的氧氣分壓就能改善病患的呼吸，但有些狀況下這樣還不夠。比如病人是腹部感染影響了呼吸，呼吸時橫膈膜原本會收縮，就像幫浦般產生負壓把空氣從體外吸到肺部中交換氣體，但這類病患的腹部因為疾病造成腹壓上升，橫膈膜下壓時會遇到阻力，導致每次呼吸都變得吃力，意即病患的呼吸作功上升許多，這種情況就如同一個人腳上綁沙袋走路，走著走著就漸漸走不動，這時光把氧氣拉高也無用，因為肺部需要做很大的功，需要的就不只是提供氧氣，而是需要靠呼吸器來做功。

所以呼吸器的使用範圍比氧氣治療更廣泛，呼吸器除了可提高血氧濃度、還能幫忙換氣，替病患爭取時間來治療呼吸衰竭的原因。當肺功能與需求恢復平衡，就可脫離呼吸器；反之，若肺功能無法恢復到堪用的程度，就可能無法脫離，成為長期依賴呼吸器的病患。

以新冠肺炎來說，隨著疫情愈來愈明朗，醫界已知約有半數患者是無症狀感染者，另外有約20%的感染者會產生較明顯的肺炎或疾病表徵，有些患者提供氧氣治療即可，有部分需要插管接呼吸器，極少數嚴重到肺部幾乎沒有功能者才需用到葉克膜，直接用機器取代肺部功能。

這些嚴重的病人通常是因為新冠病毒的棘蛋白引發了嚴重的免疫反應，產生細胞激素風暴，導致全身性發炎、血壓快速往下掉、全身器官都受影響。目前已知道發病一週後是病情最容易惡化的時間點，當呼吸功能和需求失衡，患者會呼吸變喘，心跳、血壓、抽血數值、X光片影像都會明顯變不好，此時就需要呼吸器。

而新冠肺炎病人也可能因為肺部發炎後續產生不可逆的肺部纖維化，不過嚴重程度要看發炎的範圍和身體的修復，因此會有個別差異。原則上愈大面積的發炎、肺部纖維化就會愈明顯，對肺部功能才會產生影響。

 

呼吸器有不同種類 由醫師臨床判斷運用

呼吸器還可粗分為需插管的侵入性呼吸器與非侵入性呼吸器（類似面罩）兩大類。插管必須將管子伸入病人的呼吸道，另一端接上儀器，屬於封閉系統，可以給到很高的壓力與氧氣，所以病況非常嚴重時一定要用侵入性的呼吸器。

非侵入性呼吸器就像戴著面罩，氣體是經過口鼻才到氣道，所以壓力無法一直往上加，且有些氣會跑到人體其他管腔導致漏氣，一般用於比較單純的病況，比如慢性阻塞性病患（COPD）急性發作期，透過非侵入性呼吸器暫時取代其呼吸功能，再用藥物幫助改善呼吸道狹窄問題，一般約2～3天就可以拿掉呼吸器，可免去插管產生的風險與不舒服。

不過仍要強調病患的狀況各不相同，臨床上使用哪種呼吸器，必須由醫師視其肺功能以及呼吸需求來判斷，也可能會中途轉換，比如病患一開始評估需要先插管，之後轉用非侵入性呼吸器，之後才真正脫離。

此外，患者多快可以脫離呼吸器，要看造成呼吸衰竭的原因多快可以被矯正，比如全身麻醉手術可能只需插管2個小時，術後就可脫離呼吸器；或是氣胸患者插管，只要氣胸處理好就可以取下。

至於兒童病患的呼吸治療，除非是氧氣治療即可處理的情況，否則通常需用插管的侵入性呼吸器，因為小孩的孔洞很小，連氣管都很小，且呼吸生理也不同於成人，呼吸器的使用和設定與成人有許多不同。

呼吸治療師主責調整呼吸器

呼吸器像個幫浦，把一定的氣體打到肺部再拉出來，提供的血氧濃度是由純氧和空氣調配。如何調配血氧濃度也是一門專業，通常由呼吸治療師負責。舉凡跟呼吸治療有關的項目，包括濕氣治療（吸入性藥物）、氧氣治療、侵入性與非侵入性呼吸器機器調整、肺部復健、清痰衛教等，都屬於呼吸治療師的業務範圍。所以搶救呼吸衰竭病人，不只需要足夠的呼吸器，呼吸治療師也是關鍵。

不少患者長期依賴呼吸器 健保大數據資料分析個人化預後

因疾病導致呼吸衰竭接上呼吸器後，脫離的機會大嗎？預後如何？透過健保資料來分析台灣使用呼吸器病患預後概況，從群體平均值來看，每年使用呼吸器約17萬人，一開始使用都是在加護病房 ，其中約有20%死亡、65%可順利脫離，剩下15%的人由於呼吸器使用超過21天，健保規定必須下轉到呼吸治療照護中心（Respiratory Care Center，RCC）。

在RCC的這些病患當中，又會有20%死亡、50%可以脫離，剩下30%需要持續用呼吸器且待超過42天，健保規定要再下轉到呼吸照護病房（Respiratory Care Ward,RCW），這些在RCW需要長期依賴呼吸器存活的患者，約占總病患人數的5%，其中每年約有一半患者會死亡。

臨床上呼吸器依賴時間愈長、預後往往愈差，醫師需要跟家屬說明不同情況下，使用呼吸器後的勝算為何，除了參考群體平均值的資料，國家衛生研究院引用健保資料的大數據，建置「台灣呼吸器使用決策資訊網」（https://mvp.nhri.org.tw），民眾可輸入病患的年齡、性別、呼吸器使用天數，知道之後的脫離呼吸器的成功率和潛在的死亡率，了解個人化的預後。

這個網站也針對幾類常見使用呼吸器的病患型態，包括長期洗腎、到院前心跳停止、肝硬化病患，提供插管7天、21天、60天的預後精要訊息可參考，目的是讓社會大眾掌握更多資訊。當面臨親人有嚴重呼吸衰竭狀況或身體羸弱之際，是否應該繼續使用侵入性呼吸器？如果預期未來脫離呼吸器的機率很低、生活品質也不佳，或許就不一定要積極給予侵入性的治療，維護生命的品質與尊嚴。