健康刊物肝病資訊

第56期

出刊日:2021-04-15

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楊智超醫師專欄 / 神經免疫疾病治療的新進展

撰稿∕楊智超醫師(臺大醫院神經部兼任主治醫師、好心肝門診中心神經內科特聘主治醫師)
 
近20年來,醫學界對免疫系統和神經系統之間的相互作用有了更深入的了解,越來越多跟自體免疫抗體相關的疾病被發現,在治療藥物的開發及應用上有了很大的進展,也開拓了神經免疫疾病的治療選擇。
 
在中樞神經系統的免疫疾病當中,最重要的疾病就是多發性硬化症及視神經脊髓炎。這兩個疾病治療在近年來有蓬勃的發展。
 
多發性硬化症(multiple sclerosis, MS)
 
多發性硬化症是一種慢性的神經系統免疫疾病,主要在年輕成年人中發病。我們的中樞神經纖維表面覆蓋了一層稱為髓鞘的物質,它具有神經傳遞和保護神經纖維的作用。多發性硬化症就病理而言,就是大腦與脊髓因免疫系統失調導致神經纖維的髓鞘組織受到自身免疫細胞的攻擊,髓鞘受到損壞之後會進行修補及形成疤痕,所謂硬化,就是一塊一塊的疤痕組織,這就是多發性硬化症的命名由來。
 
疾病在整個中樞神經系統隨機及反覆的出現,所以每個人發作情況差異很大,每個人所表現的症狀也非常多樣化。大部分多發性硬化症都屬於反覆復發型,反覆發作後會造成逐漸的失能及殘障。多發性硬化症的盛行率在西方較高,但在台灣屬於公告的罕見疾病。其盛行率約為5/100,000。
 
多發性硬化症會有什麼症狀呢?因為每位患者受到損害的區域不盡相同,所產生的臨床症狀及嚴重程度也因人而異。一般來說,常見的症狀包含視力模糊或看不見、肢體無力、感覺異常、平衡能力失調、說話口齒不清、暈眩或大小便失禁等。這些症狀很容易會被判斷為中風或是其它疾病,因而錯失治療的黃金時間。值得注意的是,若神經反覆受到攻擊,會導致無法挽回的神經傷害。
 
多發性硬化症治療可分為「症狀治療」、「急性期治療」及「改變病程之治療」。
「症狀治療」之目的為緩解症狀或治療過程中引起之副作用。對於疾病所帶來的症狀如僵硬、痙攣、疼痛、大小便機能失常等,合併藥物治療及復健,都可使症狀改善。「急性期治療」是在患者急性發作時使用,目的是加速緩解臨床症狀及恢復神經功能。注射高劑量的皮質類固醇是最常用的治療。「改變病程之治療」(Disease modifying therapy, DMT)則以長期調節免疫系統來延緩惡化為主。
由於MS 具有神經持續發炎及進行性神經退化的特質,因此建議及早開始使用DMT藥品治療。DMT藥品治療的目標包括減少疾病的復發次數,降低疾病的活性,以延緩疾病的惡化。
 
目前衛福部健保署核准給付用於第一線治療MS的DMT藥品有4種注射劑型藥品,包含貝它干擾素interferon β-1a(Rebif)、interferon β-1b(Betaferon)、PEGylated interferon(Plegridy)和glatiramer acetate(如Copaxone),以及2種口服型藥品,包含Dimethyl Fumarate(Tecfidera)、Teriflunomide 14mg (AUBAGIO)。一線藥物大約能降低30%的年復發率。如果用第一線藥物控制不好,可考慮第二線治療藥物,如口服型藥品 Fingolimod(Gilenya)、Cladribine tablets(Mavenclad),拮抗白血球上的α4-integrin黏著分子的單株抗體Natalizumab(Tysabri)、抗CD52的單株抗體Alemtuzumab(Lemtrada)。若已經變成次發進展型的多發性硬化症(secondary progressive MS),則可使用Siponimod(Mayzent)。
 
多發性硬化症是台灣罕見疾病中人數最多的疾病,其治療的選擇也越來越多樣化。不管以哪種藥治療,我們追求的目標就是無疾病活性(NEDA- no evidence of disease activity),也就是無復發、無惡化、無磁振造影上的新病灶。在藥物的選擇上,應該把療效、副作用、病人順從性以及台灣健保給付的規範做一通盤的考量,並且與病人討論後,共同做出最好的選擇。
 
 
視神經脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)
 
視神經脊髓炎是一種破壞力強的疾病,好發於非白種人。其特點是視神經炎和橫斷性脊髓炎的反覆發作,嚴重的話會導致失明和截癱。NMO在之前經常被誤診為多發性硬化症。NMO特定抗體攻擊的目標是在星形細胞上的水通道蛋白4(Aquaporin 4, AQP4)。AQP4特異性自體抗體(NMO / AQP4-IgG)是經過臨床驗證的血清生物標誌物,可用來區分復發性NMO和多發性硬化症。將NMO與多發性硬化症區分出來是很重要的,因為治療的選擇也不相同。
 
在NMO發作時,使用靜脈皮質類固醇(如methylprednisolone)注射3~5天,也可加作血漿置換。在預防發作方面,需要服用皮質類固醇一段時間,除皮質類固醇外,還可以考慮抑制免疫系統的藥物,包括azathioprine、mycophenolate mofetil或rituximab。
 
新發展的藥物包括satralizumab,它是一種人源化單株抗體,可結合白介素6(IL-6)受體,從而抑制由IL-6介導的炎症。另外eculizumab是與補體成分C5結合而抑制C5b誘導的膜攻擊複合物的形成。Inebilizumab則是藉消除CD-19 B細胞來控制疾病。這些新藥的出現對於使用第一線藥物治療仍然控制不好的病人來說,實為一線曙光。
 
►圖說 視神經脊髓炎會影響視力,嚴重會導致失明。
 
 

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