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第57期

出刊日：2021-07-15

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肺癌篩檢=健康管理 揪出早期肺癌才能降低死亡率

肺癌長年高居我國死亡率最高的癌症，因為大多數確診的病患已經中晚期了。其實透過低劑量肺部電腦斷層（LDCT）檢查可以揪出早期肺癌，尤其我國過半數肺腺癌患者並無危險因子，若能廣設此一檢查作為防癌健康管理的工具，輔以配套措施，必能有效達到降低肺癌死亡率的目標。
 
諮詢／蔡俊明（好心肝門診中心特聘胸腔內科教授、臺北榮民總醫院腫瘤醫學部顧問教授）
撰稿／張雅雯
 
肺癌是一個高發生率、高死亡率的疾病，根據最新的107年癌症登記報告，肺癌的死亡人數就占全部惡性腫瘤死亡人數的19%；且不論男女，肺癌發生率的排名都是第2位，死亡率均高居第1位。
 
多數肺癌發現已是中晚期 僅能砸重金換取延命
 
死亡率高主因是大多數的肺癌病人發現得太晚，近7成確診時已經是第三或第四期，即便可以手術，復發率也高，很難治好。肺癌的期別與存活率呈正相關，若是零期或第一期病患，5年存活率可達95%以上，但第三期之後，5年存活率就不到10%，相差甚大。
 
早年，晚期肺癌的中位存活期大約6～9個月，也就是說診斷後大多活不過一年，現在晚期肺癌因為有標靶治療、免疫療法等選擇，存活期明顯延長，但可說是「砸重金」換取而來。2019年健保醫療支出前十大癌症中，第一名就是肺癌，花費164億300多萬元，創歷史新高；而且自2015年至2019年，就有4年高居首位。「延命」的最大成本就是藥費昂貴，而且這還不包括民眾自掏腰包的部分，因此若只從治療著手，要降低肺癌死亡率，經濟效益並不高。
 
►低劑量電腦斷層檢查有助於發現早期肺癌。
 
降低死亡率 早期篩檢與精準治療應並行
 
衛福部發布的政策白皮書，設定2020年目標是讓癌症標準化死亡率下降20%，但從2010年到2019年實際上只降了7.8%。第四期國家癌症防治計畫則提出2025年要下降癌症過早死亡率25%，要達成此目標，就必須重視死亡率最高的肺癌，並實行有效的防治策略，包括早期診斷、預防及晚期病患的精準治療。
 
近年醫界已經證實，低劑量電腦斷層（LDCT）對於偵測小於1公分的肺部結節具有更高的敏感性，有助於發現早期肺癌，作為肺癌的篩檢工具可有效降低肺癌死亡率。
 
至於晚期肺癌則強調精準治療，採取「驗了再治」加上「量身訂做」，先檢驗病人的肺癌細胞具有什麼特定標靶，再給予對應的藥物。開始藥物治療之後，病情一定會有所變化，這時候癌細胞的狀況已不再跟當初診斷時一樣，整個治療就進入了「動態」管理階段，透過每3個月的例行追蹤，來確定癌細胞變化狀況，並據此考量在什麼時間點重新規劃治療策略，而不是只能「以身試藥」或坐等抗藥性發生。
 
經濟學人評比肺癌政策 台灣篩檢量能不足
 
經濟學人雜誌智庫（The Economist Intellgence Unit,EIU）在2020年曾發表「亞太區肺癌政策評比報告」，評比包括台灣、日本、韓國、中國大陸、香港、菲律賓、印尼、泰國、澳洲等9個國家，在肺癌政策五大面向的表現。
 
亞太地區整體排名以日本居第一、澳洲第二，台灣和韓國不相上下排第三，其中台灣在「肺癌防治計畫及指引」、「肺癌研究及數據收集」表現最佳，「肺癌處置及時性」、「肺癌診治能力」次之，但是「把肺癌視為公共衛生議題」這一項明顯落後，輸給日、韓等多數國家。
 
台灣肺癌的盛行率是每10萬人口44人，比日本的每10萬人口64人、澳洲每10萬人口74人都來得低，但肺癌死亡率僅次於中國。為什麼比日本盛行率低、但死亡率卻比日本高？這就跟篩檢量能有關。
 
經濟學人雜誌兩年前曾調查世界各國CT的普及率，台灣每百萬人口CT設備數約18台，即使至今增加到20台，但仍遠低於日本的120台、澳洲的70台，就連韓國也是台灣的2倍、有40台，可見台灣CT的量能不足，所以早期肺癌發現得少。統計顯示，日本早期肺癌的比例占2/3、台灣只有1/3不到。因此經濟學人的結論是，台灣應該透過篩檢來降低肺癌的死亡率，尤其是對非吸菸族群的篩檢。
 
台灣肺腺癌病人 過半數無特定危險因子
 
肺癌可分為「小細胞癌」與「非小細胞癌」兩大類，在台灣，前者約占全部肺癌的10～15%，與吸菸關係非常密切；後者占85～90%，包括肺腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌等。根據107年的癌症登記資料顯示，男、女性患者的組織形態分布均以肺腺癌最多，分別占男性個案的58%、女性個案的88%，且這類病患多半都沒有吸菸，尤其不吸菸女性罹患肺腺癌的比率高過於吸菸者，且近10年有年輕化的趨勢。
 
吸菸一直是肺癌顯著的危險因子，國外LDCT篩檢主要針對吸菸者，研究發現可使肺癌死亡率降低20%。台灣以肺腺癌為大宗，過半數沒有吸菸也沒有家族史這類危險因子，研究認為與基因有關，只是機轉還不明確，且基因也難以改變。
近年分子檢驗發現，有些肺腺癌病人帶有特定變異基因，其中帶有ALK或ROS-1基因突變者，往往相對年輕，沒有家族史、也不吸菸，佔了肺腺癌的7%左右；他們都是社會和家庭的中堅份子，如果能夠及早篩檢、早期治療，就不用拖到晚期再花昂貴的標靶藥去治療。
 
肺腺癌生長較慢 並非發現結節就要開刀
 
相較於坐等症狀出現才去檢查，肺部腫瘤往往已經長到1公分以上；LDCT的優點是可以看到肺部很小的顆粒，也就是結節，甚至0.2～0.3公分就可偵測到，此時仍有充分時間可以準備應對。
 
肺部結節依大小分為3個範圍：0.8公分以上、0.4～0.8公分、小於0.4 公分。0.8公分以上的腫瘤相對較有威脅性，因為腫瘤愈大愈可能轉移，比較需要早點切片以確認是否為惡性，若惡性機率大亦可直接切除。至於愈小的結節，尤其是0.4公分以下，多半建議先觀察即可。
 
腫瘤生長有一定的速度，用它體積長大一倍需要的時間來估量，稱為「倍增期」，也等於是腫瘤的直徑增加25%所需要的時間。倍增期愈短表示癌細胞越活躍、長的越快。就肺癌來説，小細胞癌生長最快，倍增期約30天；肺腺癌相對長得較慢，倍增期約6個月。
 
因此，若篩檢發現0.4公分的結節，如果長得快，3個月體積大一倍的話，也不過變成0.5公分，尚屬早期，若結節更小或長得慢，更有時間從容處理。
 
除了大小，肺結節還可依影像性質分為3種類型：純毛玻璃、毛玻璃中混有部分實體、實體型。純毛玻璃指的是半透明顆粒性影像，這種結節變大的速度很慢，可能好幾年甚至一直都不會有變化；然而當毛玻璃影像逐漸變成實體，就是一種不好的變化，實體部份可能是具有侵犯性的惡性細胞，這時就要提高警覺，考慮切除結節。
 
所以，並不是看到「有影」就認定是肺癌，或必須立刻開刀，醫師會依據結節的大小跟影像型態綜合評估，與病患討論如何處理。
 
►國外已有移動式CT行動巡迴車。
 
LDCT應普設 不分醫療機構級別 不限高危險群受檢
 
政府雖然考慮把LDCT納入公費篩檢，但因經費有限，只能鎖定抽菸者、有家族史等高危險族群，但如果明知台灣有極高比率患者都不具這些危險因子，只靠篩檢高危險族群要達到降低肺癌死亡率的目標，無異是緣木求魚。因此，建議政府應同步提供普及的篩檢，讓所有民眾都認知到個人健康管理的重要，將肺癌篩檢視為健康檢查的一環。
 
LDCT讓肺部病灶提早現形，讓我們可以守株待兔、觀察它會不會變化，若確定是肺癌，也能及早出手處理，每個人在一定時間點都應該透過篩檢，了解肺部的健康狀況，再依照個別狀況決定追蹤的頻率。
 
然而目前LDCT僅限一定規模以上的大醫院才能設置，常須排隊檢查，曠日費時，因此希望衛福部修改不合時宜的法規，讓醫療機構不分級別皆可普設LDCT篩檢點，增加民眾受檢的可近性，政府可訂定嚴格法規來審查和管理，確保有能力且合乎品質的醫療機構才能設置。
 
此外，亦可像從前的結核病防治巡迴車般成立CT行動巡迴車，日本已經推行了，最近英國也開始設立在百貨公司旁等人潮眾多的地方，讓想篩檢的人可以方便篩檢。
 
化解篩檢偽陽性疑慮 宜有配套措施
 
LDCT的高敏感度可以偵測極小病灶，卻也可能產生偽陽性的假警報。統計顯示每4個人就會有1人經LDCT發現結節，但大概只有十分之一到百分之一將來變成腫瘤，因此國內外對於是否要推廣LDCT篩檢肺癌，常存在伴隨過度診斷的憂心。若檢查出結節就去開刀，即使確定不是癌症，也可能留下神經受損疼痛、肺部的免疫力下降、容易感染等後遺症。
 
因此，LDCT檢查的配套措施要做好，才能避免造成民眾恐慌，而這本來就是衛生主管機關和醫療機構要去克服的問題，不能因為有此疑慮就不去做。況且，「過度診斷」現階段已經存在，民眾一旦藉由LDCT檢查發現肺結節，勢必會去醫學中心就醫，醫師如果太忙，沒時間好好檢視病人的影像資料，或是詳細跟病人說明後續追蹤，民眾就可能接受不必要的治療。
 
所以，要讓LDCT發揮最好的肺部健康管理功能，必須輔以醫師的專業判讀來降低篩檢偽陽性，故可考慮設置LDCT特別門診，讓醫師能有充裕的時間仔細端詳片子，例如比對同次檢查的不同切面或有無顯影劑的影像，更重要的是比對不同時期的影像變化，依照影像的特質決定後續處理的步驟，包括接下來多久追蹤一次。
 
►發現肺部有結節應找醫師仔細判讀影像，決定後續的追蹤或治療方式。
 
避免過度醫療 同儕評比手術的結節良性率
 
此外，LDCT發現的肺結節大多不是惡性，有些比較小的結節也許一時之間難以分辨良性惡性，但也不用急著處理，可以追蹤觀察一段時間，如有不良變化再下手處理也不遲，有些結節在追蹤時也可能變小或消失，根本用不著處理。不過，臨床上卻常因病人或醫師的焦慮，不待追蹤就被切掉了。
 
為此，胸腔及重症加護醫學會訂有LDCT檢測結果判讀與追蹤的標準流程，應在醫界推廣，並且敎育給一般大眾知道。不論民眾或醫師應該認知，雖然不能輕易放過一個可以根治的早期肺癌，卻也不能因此開掉不需要手術的良性結節，除惡務盡而不傷及無辜，才是最高醫療準則。
 
要避免過度醫療，外科手術的良性率要進行同儕評比，接受公開檢視，比如若有醫師開刀拿掉的結節有8成都是良性，那就需要檢討。
 
 
30歲後可做一次LDCT 建立肺部影像基本資料
 
依個人健康管理的概念，不論有沒有危險因子，30歲後就可以做第一次LDCT，如果沒有發現異常結節，可以每3年追蹤一次；若本身有抽菸或家族史的危險因子，則每2年追蹤一次。建立了影像的基本資料，對於往後的追蹤研判也大有助益。
 
若LDCT發現0.8公分以下的結節，且沒有明顯的惡性特徵，通常會等3個月後再追蹤檢查，追蹤時與前次及歷次相比，若結節沒有特殊變化，後續追蹤頻率可以逐漸拉長到半年、一年。若一開始發現是0.3公分這種更小的結節，一年後再追蹤即可，因為太快追蹤反而看不出變化。
 
對於穩定存在的肺部結節，追蹤的目的除了觀察有沒有變化，也要注意有沒有出現新變化。如果結節有好幾個，醫師會根據可疑性最高的，比如最大的那個，來訂出下次追蹤的時間表。如此可讓追蹤的效益發揮最大，也能避免過於頻繁的檢查。事實上，LDCT的輻射量是標準電腦斷層的五分之一劑量，所有曝露輻射劑量的檢查，都可透過登錄於健保雲端病歷，讓醫師查閱與統計，對民眾也有保障。
 

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