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第57期

出刊日：2021-07-15

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腎臟水腫恐傷腎功能！ 找出病因 解除排尿障礙

得知有腎水腫，一般人都會相當緊張，擔心腎臟功能出問題，其實腎水腫形成的原因不同，輕重程度也不一樣，及早找出腎水腫的原因予以解決，就能免除傷腎疑慮。
 
諮詢╱吳寬墩（好心肝門診中心腎臟內科特聘教授、臺大醫學院名譽教授）
撰稿╱陳麗婷、黃靜宜
 
媒體報導，懷孕7個多月的藝人小甜甜因腹痛甚至痛到宮縮就醫，結果發現右腎異常腫大，醫師診斷是水腎（腎水腫）引起腹部、背部劇痛，後來考量仍在孕期中，採取追蹤觀察、暫不動手術。
 
腎水腫又稱腎積水或水腎，英文為Hydronephrosis，乍看以為是指腎臟積「水」，實際上是尿液蓄積在腎盂中。
 
正常情況下，尿液在腎臟形成後，會輸送至輸尿管、膀胱，最後經尿道排出體外。若中間路程有阻塞情形，就會對泌尿道系統產生壓力，導致尿液逆流回輸尿管或腎臟，造成腎水腫、腎臟過濾速率降低。
 
腎水腫原因多 先天後天均有
 
那麼，會有哪些問題使尿液排出受阻，進而蓄積在腎盂呢？例如先天性腎臟發育不全的人，腎盂到輸尿管這段管路比較脆弱，輸尿管可能扭轉、發育不良，所以尿液無法透過輸尿管的蠕動順利運送尿液。這種情形稱為「腎盂輸尿管接合處阻塞」（Ureteropelvic junction obstruction）。
 
後天性的問題則包括最常見的腎結石、輸尿管結石、腎發炎、懷孕時壓迫或腫瘤壓迫腹後腔（腎臟及輸尿管位置）、腎臟腫瘤等，均可能影響尿液排出，使腎臟腫大。
 
此外，膀胱的壓力增加，也會造成尿液往輸尿管及腎臟的壓力增加。正常情形下，輸尿管和膀胱之間有一個瓣膜，膀胱擠壓時，讓尿液不會回流到輸尿管；有些先天性膀胱異常患者先天瓣膜有問題，膀胱收縮後，尿液往輸尿管方向逆流，長期下來也會引起腎水腫。
有些人則是膀胱收縮力量不足，例如脊椎受傷者或糖尿病人有神經性膀胱，也會導致尿液蓄積在膀胱中，當蓄積的尿液愈來愈多時，便會逆流至輸尿管而引起腎水腫。而男性攝護腺肥大、排尿困難，也會讓膀胱壓力變大；女性懷孕時子宮脹大，也可能壓迫輸尿管，導致輕微腎水腫。
 
其他可能的病因還有血管問題，血管走向異常也可能壓迫到輸尿管和腎盂交接處。「慢性後腹膜腔纖維化」則會讓輸尿管的蠕動發生問題，使排尿不正常，引起腎水腫。這是一種自體免疫疾病，是患者的自體免疫系統攻擊後腹膜腔的軟組織所致。
 
腎水腫若不嚴重，通常無明顯症狀，所以有些人是健檢或因其他問題接受腹部超音波檢查時，才意外發現有腎水腫。不過，有時輕微的腎水腫是因為照腹部超音波前刻意蓄尿引起，一旦將尿液排空乾淨後就消失了，若是如此就不用擔心；若排尿後還是有腎盂擴張的現象，就要找出原因。
 
 
腎水腫可分為慢性、急性
 
腎水腫又可分為慢性、急性。慢性通常是緩慢進行，較無症狀，也容易被忽略；若是急性腎水腫，則較容易有疼痛等症狀，病人通常會趕緊就醫。
 
 
 
一、急性腎水腫
急性的腎水腫因腎臟壓力增加，患者會感覺腰背部酸痛（如果是腎結石引起，則通常有劇痛），甚至出現噁心、嘔吐。這時的不適感不代表腎功能一定變壞，而是腎臟壓力增加影響到周邊器官所致。另外，有些人水喝太多，也會導致原有阻塞處的壓力跟著增加，因此，喝水後腰部的酸痛加劇。
急性腎水腫通常屬於可逆的現象，及時發現的話，經由妥善治療可逐漸改善。
 
二、慢性腎水腫
慢性腎水腫因是緩步形成，病人比較少有症狀，所以也難察覺。倘若腎水腫愈來愈嚴重，腎臟皮質就會愈來愈薄，腎臟就像一個囊腫般，此時要透過治療讓其恢復，則較為困難。通常原因是先天的泌尿道結構異常，其他如腫瘤、下腹部接受放射治療、後腹腔纖維化、神經性膀胱等。腎水腫可能是單側或者是雙側的。
 
 
依形態學區分腎水腫嚴重度
 
腎水腫還可以依據形態，大略分為輕度、中度、重度。
輕微的腎水腫是指腎盂及腎盞已出現擴張情形，但狀況不嚴重。處理方式是了解引發腎水腫的原因，並針對病因給予治療，以維持正常的腎臟功能。
 
中度是腎盂及腎盞明顯擴張，雖然腎臟皮質還不到變薄的狀況，但腎臟外型已明顯腫大，此時仍具有可逆性，因此，應積極找出原因治療。如果是急性腎水腫，此時立即將引發腎水腫的壓力解除，就有機會恢復；若是慢性腎水腫，則需要一段較長的時間才能恢復。
 
嚴重的腎水腫則是指腎臟皮質變得非常薄，如同一張薄紙，代表腎水腫情況已久，此時可逆性相當低，能做的治療有限。有些嚴重腎水腫病人甚至因腎臟纖維性的發炎、皮質愈來愈薄，最終造成腎臟萎縮。
 
單邊腎臟萎縮時，通常另一邊腎臟會發揮代償作用，所以看起來會比較大，當另一邊腎臟沒有變大時，反而要擔心該顆腎臟沒有發揮應有的代償功能，需進一步釐清問題。
 
安排檢查找出問題 排除腎臟壓力
 
雖然有腎水腫不等於腎臟功能一定會受損，而且一般來說，腎水腫對腎功能的傷害，進展是比較慢的，不過，如果放任不管，腎功能還是可能愈來愈差，甚至到不可逆的地步。尤其，如果有腎水腫、腎功能又異常，就要趕緊找出原因予以治療。
 
醫師利用腎臟超音波即可診斷是否有腎水腫，進一步則是要尋找哪個地方阻塞。腎臟超音波可以迅速做初步診斷；譬如若伴有膀胱腫脹，表示阻塞的壓力是在膀胱。腎臟超音波通常只能追溯輸尿管前段三分之一處，如果看不到阻塞地方，可先照腹部X光尋找輸尿管的位置是否有結石。不過如果是尿酸性的結石，X光攝影無法呈現。靜脈注射顯影劑的泌尿道攝影，可以輔助；不過如果腎功能異常，就不適宜。腹部電腦斷層也是有顯影劑禁忌的狀況，但在了解器官的相關結構上有很大的幫助。
 
另外，對於慢性腎水腫的治療評估，可以利用同位素腎臟攝影，評估阻塞的腎臟是否仍有排尿的功能。
 
針對病因治療
 
找出原因後，即可針對阻塞的問題治療。例如輸尿管有結石，可以安排輸尿管鏡取石，若是腎臟結石通常可用體外震波碎石。對於困難解除阻塞病灶的腎水腫，可以先使用「雙J管」治療。雙J管是一條兩端為J型的導管，一端可勾住腎盂，一端可勾住膀胱， 使導管不會上下移動。將這條很細的中空導管從膀胱放入，
沿著輸尿管往上，最後抵達腎盂處，尿液會經由導管排出，以解除腎盂的壓力。
另一種較危急的狀況是腎水腫併發尿道感染，此時要先解決感染的問題，以免引發全身性敗血症。通常先給予抗生素治療感染，必要時須以外科方式，從病人腰部經皮膚插入管子直接抵達腎盂處，這稱為「經皮腎造廔管」，目的是要引流出感染的物質，以免引發更嚴重的全身性感染。
 
高危險族群要提防腎水腫
 
有些族群比較容易有腎水腫的風險，要特別注意。例如攝護腺癌或攝護腺肥大患者，或是脊椎損傷病人、糖尿病患者已出現膀胱神經性病變時，建議要定期檢查腎臟，注意是否併發腎水腫。
 
針對這類病人，醫師詢問病史非常重要，包括平常排尿是否乾淨，是否出現站立時失禁的狀況，有這類情形就可能是膀胱壓力太大，尿液可能逆流到腎臟。提早掌握腎水腫的可能性，排除原因，才能避免演變成嚴重腎水腫，讓腎功能受到損害。
 
此外，要注意追蹤時不能只看病人的肌酸酐（CRE）和腎絲球過濾率（eGFR），因為發生腎水腫時，腎功能不見得會受很大的影響，等到驗出指數異常，也許已經嚴重到不可逆了。
 
 
Q 腎水腫會嚴重到必須洗腎嗎？
A 腎水腫多半發生在單側，即使真的嚴重到單側腎臟功能喪失，但只要另一側腎臟正常，腎臟過濾速率仍能在6成左右，還能維持身體的代謝運作。除非兩側的腎臟均出現嚴重腎水腫，或是一側嚴重腎水腫且另一側腎臟也有其他問題導致腎功能喪失，才會進展到洗腎。
 
►醫師利用腎臟超音波檢查即可診斷是否有腎水腫。
 

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