藥物篇-更有效的抗新冠病毒藥物 如火如荼發展中

 

 

根據統計，新冠肺炎病人中，大約有20%是無症狀感染者，有症狀者約8成屬於輕症或中度，約14%發展到嚴重程度，5%進展到極重症。死亡率不分年齡的話2.3%，但是住院病患死亡率可以高到21%；若住進加護病房，3個月死亡率可達50%。如何防止病人從輕症變成極重症，藥物是關鍵。

 

  回顧2020年疫情開始初期，當時並無特別有效的藥物，只能採取支持療法，即給予氧氣、輸液、控制血壓等。後來才有了抗病毒藥物瑞德西韋（remdesivir）。此外，類固醇這個老藥也被拿來治療新冠肺炎產生之細胞激素免疫風暴，發現用對時機的話效果也不錯。利用康復病人血液在體外培養免疫細胞株製成的單株抗體，也成為治療新冠肺炎重要的藥物。

 

  瑞德西韋是美國食品藥物管理局（FDA）第一個核准的新冠肺炎針劑輸注型藥物。它可以抑制病毒核?酸的形成，讓病毒無法複製，但目前參照多個實證研究結果，大多數的治療指引只建議用在輕症或中度病人。因為在大規模臨床資料顯示，已經插管或使用葉克膜的重症患者，使用瑞德西韋對降低死亡率或預後沒有顯著幫助。

 

 

感染新冠病毒後，臨床表現可分三階段：

  一、潛伏期：一般約5到7天（從2天到12天皆可能，這也是一發現確診病例建議隔離14天的原因）。

  二、有症狀的前期：從有症狀開始之後的7到10天。症狀包括發燒、乾咳、倦怠、喘（約三分之一有呼吸急促）、肌肉痛、頭痛、喉嚨痛、腹瀉、嗅味覺異常等。其中嗅味覺異常的部分，台灣本土研究發現，嗅覺異常比率33.6%、味覺異常28.6%，以年輕女性居多，平均症狀會持續12天，90%會恢復。

  三、中後期：10到14天以後。大部分病人會好轉，少部分可能會有白血球持續降低或突然上升、淋巴球數減少、肝腎功能損傷、凝血時間延長等問題，甚至發展為重症呼吸窘迫、休克、細胞激素風暴引起之多重器官衰竭、敗血症。

  至於病情會進展到哪個階段，與個人免疫力、年齡、有無多重慢性病、感染病

毒量高低等因素有關。

 

 

目前醫界的共識是，當有確診病人，會先評估該病人的風險因子（年齡、有無慢性病等）、疾病嚴重程度、需不需要用到氧氣、屬於疾病初期還是後期等。如果是病程初期、不需用氧氣，一般會給予支持性療法或在符合申請適應症時使用單株抗體治療；如果是疾病初期但已經使用氧氣、有肺炎，可給予瑞德西韋；如果需要氧氣又到疾病後期，則使用類固醇和其他免疫抑制劑，例如抗細胞激素介白素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子抑制劑（Baricitinib）等。

 

  日前Delta變種病毒入侵新北市幼兒園，引發一波社區感染；幼兒的治療用藥種類原則上與成人相同，過去經驗顯示兒童病患在確診數、住院數、發生重症入住加護病房個案數與死亡數都相對較低。可能因小孩體內下呼吸道ACE2接受器與成人不同，與新冠病毒契合度較差，造成病毒進入細胞不易。所以感染病毒的機率及演變成重症的機會都比成人低，多半在輕症階段即可痊癒。

 

 

單株抗體的原理是藉由已知的抗體來中和自體免疫反應或破壞癌細胞。目前較多運用在治療腫瘤及自體免疫疾病。而治療新冠肺炎的單株抗體，就是從新冠肺炎康復者身上抽取血液，分離及培養出B淋巴細胞株，在體外製備有效抗體，再打入感染者體內。

 

  新冠病毒要感染人體細胞時，會透過細胞上的接受器ACE2與細胞結合，單株抗體可以阻擋新冠病毒跟ACE2結合，不讓病毒接觸和侵入人體細胞，自然無法引起疾病。疾管署於2021年7月13日擴大單株抗體的使用對象並訂出治療指引，原則上，在感染新冠病毒的早期使用，可避免發展成重症，還可降低病人的可傳染期，作為精準防疫。截至2021年8月底止，全球還有將近40個單株抗體在研發中，美國FDA目前通過3個。

 

  有些單株抗體製劑是以2個或3個單株抗體合在一起，即所謂「雞尾酒療法」。台灣目前進口兩款複合單株抗體藥物，分別是Regeneron藥廠的Casirivimab+Imdevimab，以及禮來藥廠的Bamlanivimab+Etesevimab。

  臺大醫院統計2021年6月17日到7月24日，以單株抗體治療16人，年齡從24歲到81歲，其中65歲以上有7人。患者使用後，只有兩人後續發展為缺氧重症，但並未到插管使用呼吸器的程度。亞東醫院也曾統計使用單株抗體治療23名病人的經驗，效果良好，沒有病人發生重症。

  單株抗體雖有一定效果，不過當病人病毒量太高時，單株抗體效果會減弱。另外，當病毒與細胞接合處發生突變，也就是出現變異病毒株時，單株抗體效力會下降。所以針對傳播力強如水痘的Delta病毒株，也有藥廠在研發更強大的單株抗體。

  單株抗體為針劑，比起口服藥，使用上較為不便，價格也較為昂貴，則是其缺點。

 

 

美國默沙東藥廠（Merck）研發中的新藥Molnupiravir，台灣也有參與第2/3期臨床試驗。Molnupiravir可以抑制新冠病毒的RNA複製。藥物進入人體後會磷酸化，再嵌入病毒的RNA核酸，使病毒無法複製、增加。此藥優點是屬於口服藥，使用方便，且目前研究顯示，此藥對於輕、中、重度病人可能都有效，且也可用在預防上，亦即對於接觸到病毒的高風險者預防性投藥，以防被感染。

  默沙東藥廠2021年10月1日發佈消息指出，針對775名病情輕至中度病人的實驗期中分析顯示，該藥物能降低50%的重症住院及死亡風險。藥廠準備以現有的測試報告向美國FDA提交結果，希望儘快獲得緊急使用授權（EUA）。因台灣也有參與臨床試驗，若美國通過，國內食藥署也可望跟進核准，將優先讓輕症及長者等族群使用。

 

此外，為了尋找更方便、有效的藥物，國內有藥廠在試驗以干擾素和免疫調節抑制劑治療新冠肺炎的效果。另外，美國輝瑞藥廠及日本塩野義製藥公司，也在發展抗新冠病毒專一性的蛋白酶抑制劑，希望抑制新冠病毒複製所需要的蛋白?，讓新冠病毒無法複製。研究已進入臨床試驗階段。

 

 

網路文章盛傳伊維菌素可用於治療新冠肺炎，不過根據實證醫學網站（https://www.cochrane.org/zh-hant/evidence）的分析，雖然有14項研究（共涉及1678名受試者）將伊維菌素與未治療、使用安慰劑或常規照護的介入措施作比較，但仍無法確定伊維菌素是否能減少死亡或改善病情，也就是療效並不明確。

  伊維菌素是一種治療寄生蟲的藥物，例如動物的腸道寄生蟲和人類的疥瘡 （scabies）。它價格低廉，不良反應也不多，不過美國食品藥物管理局（FDA）並未核准伊維菌素用於預防或治療新冠肺炎，目前已知的研究數據也未顯示此藥有效，服用大量的伊維菌素是危險的，切勿自行使用這種用於動物的藥物。

 

 

新冠病毒持續演化突變中，變異病毒株的毒性也許沒有特別大，但傳播力變強，現有疫苗即使施打了兩劑也難以完全阻斷Delta病毒傳播，所以很多專家認為病毒不太可能消失，而是會「流感化」，也就是也許每年會有一些社區的小流行。那麼，究竟何時我們可以與病毒共存，不用一發現確定病例就追蹤隔離呢？

 

  一是疫苗覆蓋率要高到一定程度，疫苗雖無法完全阻斷病毒傳播，但還是可以減少傳染率，也有助於減少重症和死亡比率。二是要有很好的抗病毒藥物，一旦感染可有效治療，也避免病情加劇。讓需要醫療的病人控制在一定範圍內，才不會拖垮醫療體系，才有條件談放鬆防疫措施。