健康刊物肝病資訊

第59期

出刊日:2022-01-15

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皮膚出疹發癢, 是藥物過敏嗎?

初次就診填寫資料時,通常會有一欄要填寫「過去是否曾發生藥物過敏?」或者,到藥局領藥時也會被問上一句:「吃藥會過敏嗎?」但是不少人不清楚到底什麼是藥物過敏?如何警覺?

諮詢╱朱家瑜(臺大醫院皮膚部主治醫師、臺大醫學院皮膚科教授)
撰稿╱鍾碧芳、黃靜宜

醫師,我吃這個藥,皮膚出疹發癢,我是否對該藥過敏?」這是蠻多人會有的直覺聯想,實際上要分辨是否對某種藥產生過敏反應,要從皮膚疹的型態、發作時序、藥物種類等來一一辨別,並非吃藥後皮膚出疹就一定是藥物過敏這麼簡單。

藥物過敏的特徵

1全身型麻疹樣的皮疹、
軀幹多四肢少、對稱出現

通常藥物過敏與個人特殊體質、疾病或藥物特性有關,皮膚是人體最大的免疫器官,所以藥物過敏反應大部分會出現在皮膚上。

通常因藥物過敏出現的皮膚疹是全身型癢疹,有點類似「出麻疹」,呈現細碎的小點狀,且多發生在身體軀幹,四肢很少見,又稱為「麻疹樣的皮疹」;即便四肢也有,也會以兩邊對稱方式表現。因此若在服用某藥物後,發現只有右手或左手癢,大多不會是藥物疹;畢竟藥物進入體內,會起的是全身性反應。

不過也有罕見的固定型藥疹,會在每次服用某類藥物後,疹子是固定復發在皮膚的同一個位置,就像是「浮水印商標」般,但這機率少之又少。

此外,90%以上的藥物過敏會以「麻疹樣的皮疹」表現,但也可能出現蕁麻疹及血管性水腫(如嘴巴或眼皮腫起來),這3大類型就佔了藥物過敏皮膚表現的99%,剩下的1%屬於嚴重的藥物過敏反應,例如史蒂芬強生症候群(Stevens-Johnson Syndrome , SJS)、全身廣泛性發疹性膿疱疹(acute generalized exanthematous pustulosis , AGEP)、藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀(Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms ,  DRESS)等;這些嚴重藥物過敏的症狀會伴隨著黏膜破皮、全身破皮或發燒等,皮膚出疹的面積也比較大,有致命危險。
 
►九成以上的藥物過敏以「麻疹樣皮疹」表現。朱家瑜醫師/提供

2過敏發作時間:
一般藥物過敏疹7天內
嚴重過敏反應最長可到兩個月

要判斷是否對某種藥過敏,還要觀察疹子出現的時序。絕大多數藥物過敏的發作時間,通常會在服藥後約3、4天內或7天內發作(平均是3天),只要停藥就會好轉;但1%的嚴重藥物過敏反應(史蒂芬強生症候群等)通常會比較慢出現,常常在服藥後兩週甚至一個月才出現徵兆。但是若超過兩個月皮膚才開始長疹子,通常也不會是對該藥過敏。此外,若從未吃過這個藥,才第一天服藥皮膚就出疹子,也不像是藥物過敏引起,因為時間還太短。

例如,曾有一位癌症病人接受免疫藥物治療已經3個月,有天開始皮膚長疹子,黏膜也有破皮現象,於是會診皮膚科,醫師研判不太像是免疫藥物引起,於是詳查他的病歷,發現兩週前醫師有開立磺胺類的抗生素,而嚴重藥物過敏確實可能會在兩週左右開始發作,加上磺胺類的抗生素原本就容易引發此一嚴重過敏,於是趕緊請他停藥,並安排住院施打高劑量類固醇。

通常發生史蒂芬強生症候群若能在3天內趕緊治療,可避免更嚴重的症狀出現,若拖延太久,恐全身黏膜潰爛、發炎,一發不可收拾,甚至有生命危險。

藥物副作用不等於過敏

有些民眾會把藥物副作用當成過敏,例如臨床常有病患詢問:「我吃抗生素會拉肚子,是不是藥物過敏?」事實上,抗生素常見的副作用就是腹瀉,這是藥物本身的不良反應,並非藥物過敏。又如服用市售感冒藥會心悸,多半是因為內含麻黃素的關係,或是有些藥物的副作用會引起頭痛等;這些都不等於過敏反應。

容易引起過敏的藥物種類

不是每種藥都容易引起過敏,統計上最常見的有4大類,包括:抗癲癇藥物、抗生素磺胺類藥物、非類固醇消炎止痛藥、降尿酸的藥物等,這4大類藥物就涵括了將近9成的藥物過敏(如36頁表一)。

基本上,若曾經服用過某種藥物沒有過敏,下次使用時通常也不會引發藥物過敏,有一種情況例外,就是嚴重的藥物過敏反應通常是兩週後才發生,而病患第一次服藥時只吃一週,「沒機會」出現過敏反應,等到下次又吃了同樣的藥物時,或許就會過敏了。這種情形可以說第一次服藥時是致敏、這次服藥的過敏反應則是發作。

因此,假設全身皮膚出現紅疹、癢疹,可以回頭想想,最近兩週或是一個月內,是否有服用某些「初次」才使用的藥物?但若該藥已經服用兩個月以上甚至很多年了,就不會是過敏來源。

嚴重藥物過敏可申請藥害救濟

萬一不幸發生嚴重藥物過敏,可以申請藥害救濟,但必須符合幾項要件,且經由專家審查通過。包括:
1該過敏反應必須是不常見且不可預期;反之,常見且可預期,就不符申請資格,因為既然常見且可預期,用藥前就知道,需承擔此一風險。

2若不符合藥物適應症,原則上不能納入,但藥害救濟法後來修正,若藥物「適應症外使用」(off label use)但有其合情合理之處或先進國家有此適應症、有文獻舉證等,則可通融。

3必須是藥物直接原因造成的,若在醫療過程中有找到其他原因足以造成此一不良反應,如給藥錯誤或劑量錯誤等,也不符條件。
 

 
可檢驗藥物過敏基因預防

目前部分藥物已找到藥物過敏基因,病人用藥前可透過基因檢測事先預防,例如抗癲癇及神經性疾病止痛的常用藥物「卡巴氮平」(carbamazepine)與HLA-B *1502基因有關,健保已有給付;降尿酸用藥「安樂普利諾」(allopurinol)與HLA-B*5801基因有關,但健保並沒有全面給付,用藥前建議先檢測基因較為安全。

但並非每種藥物都有找到過敏基因,有經驗的臨床醫師在開立可能發生嚴重藥物過敏的藥物時,一般會先讓患者先短期服用2週,以觀察是否有出皮膚疹等不良反應,避免一次開3個月藥量。

事實上,因為健保給付「卡巴氮平」(carbamazepine)藥物過敏基因檢測,根據藥害救濟基金會近5年(2016~2021/10)的藥害給付統計,該藥已經退出前十名了,「安樂普利諾」(allopurinol)則還高居第一。(見36頁表二)
 
免疫療法也會藥物過敏 發作時間不一定

近年來癌症免疫療法是晚期癌症續命的新希望,但也有一些病人在治療過程中出現藥物過敏反應,少數人甚至出現嚴重的史蒂芬強生症候群。免疫療法會刺激人體免疫系統活化去對抗腫瘤,可能因為這樣而發生藥物過敏,倒不是藥物本身引起過敏,而且過敏反應發生的時間很不一定,在治療過程中,都可能發生,有些人是幾個月甚至一年以後才出現過敏反應。一旦發生,可以會診皮膚科開立藥物控制皮膚過敏反應,讓病人可以持續接受免疫療法,除非是嚴重的史蒂芬強生症候群,可能需要住院打類固醇,等緩解後再進行既有的療程。
 
 

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