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老人跌倒 也可能是巴金森氏症作祟!

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行動遲緩不見得與年紀畫上等號,有些老人跌倒,常被認為是老了、步態不穩的自然退化現象,其實有些時候背後可能潛藏疾病的因素,不可輕忽。
 
諮詢╱戴春暉(臺大醫院神經部主治醫師)
撰稿╱劉惠敏
 
70歲的沈伯伯年前不慎跌倒受傷,造成髖骨骨折,但入院治療置換人工髖關節後,仍無法恢復正常的走路步態,求助骨科及復健科也不見起色。後來,一位醫師建議他轉至神經內科進一步檢查,才發現沈伯伯罹患了巴金森氏症,那次跌倒,很可能就是巴金森氏症造成步態不穩所致。家屬不禁感慨,要是早點知道老先生有巴金森氏症,或許就不會摔這一跤了!
 
不少人以為,隨著年紀增長,行動逐漸緩慢是正常現象。事實上,許多健康老人,活到80、90歲,一樣健步如飛,行動遲緩不見得與年紀畫上等號。老化雖是一段過程,但老人家如果在數個月內,沒有因手術、感冒等其他疾病因素,而開始步伐不穩、肢體僵硬或不自覺的抖動,恐怕得多留意,進一步檢查是否出現神經退化性疾病。
 
臨床上,的確有不少老人因跌倒在骨科、復健科治療多日,不見改善後才轉診至神經內科檢查,或因其他不適從家醫科、內科轉診至神經內科。對神內專科醫師而言,巴金森氏症診斷不困難,但對一般人而言,巴金森氏症初期症狀不明顯,很容易被自己或家人誤認為只是「老了」或「太累了」。
 
巴金森氏症並非隨著年齡增長而好發,其好發年齡在60歲,60至70歲以後發病者相對少很多。根據流行病學調查,台灣罹患巴金森氏症者約佔1至3%,即約有20至50萬人罹病,其中約有4、5萬人已有嚴重障礙,需要全職的照顧者協助生活及行動。
 
巴金森氏症嚴重度可分5
近200年前,英國醫師巴金森(James Parkinson)在他每天例行的下午茶時段,觀察到一些行動不良、顫抖的運動者,並在1817年完成一篇短文,描寫6位病人,從身體某一部分不自主發抖,到肌力減退、走路開始身體向前彎曲,步伐由緩慢逐漸變成碎步、向前直衝,後來此種緩慢進行的身體退化疾病,就被稱之為巴金森氏症。
 
根據症狀嚴重度,可將巴金森氏症分為5期,第1期是單側肢體產生症狀,一開始可從寫字或做精細動作時察覺,例如手部顫抖、僵硬、寫字扭曲、動作笨拙等。第2期便進展到兩側肢體,例如在行走時身體、下肢較僵硬、遲緩,雙手皆會顫抖、動作緩慢等。
 
第3期,即開始走路不穩、容易跌倒,可能已經無法如常工作,需他人協助攙扶。第4期則幾乎是需要旁人代勞,舉步維艱、需有他人扶助才能走動,身體僵硬。最後一期則是嚴重障礙,晚期需要長期臥床、他人全職的照顧,連吞嚥、翻身都有困難。
 
每一位病人初期表現的症狀不完全相同。最主要的典型臨床症狀為四肢顫抖、肌肉僵硬,以及運動緩慢、逐漸無法動作。在初期時,仍可透過一些細微的觀察提早發現,包括單側的肢體出現抖動、僵硬、遲緩症狀,臉部表情僵硬;在書寫時,由左至右的字愈寫愈小,走路容易跌倒、碰撞。
 
腦部多巴胺細胞退化 影響運動功能
巴金森氏症是腦部黑質製造多巴胺的細胞退化,造成基底核神經元退化,影響運動功能,逐漸出現肢體的障礙,但腦部其他認知功能無礙。與另一個常見的神經退化疾病「失智症」相反,失智症患者的認知功能退化,但往往仍具備行動能力。不過也許是近年醫療、照顧進步,巴金森氏症患者平均存活年齡大幅提高,使得患者在發病後10 至15年,因為退化到一個程度,也逐漸出現記憶、認知功能退化。兩病在後期有可能合併出現。
 
值得注意的是,有40%是非典型巴金森氏症,退化範圍可能包括中腦黑質細胞或小腦、腦幹等其他部位,臨床症狀表現更惡性、惡化速度更快,一樣具有多巴胺的缺乏,而產生巴金森氏症的臨床表現,但往往還有其他系統性退化的症狀。例如多發性系統退化症,多好發於50歲以上,開始出現自主神經失調症狀、性功能障礙、排尿困難等。其他還包括大腦皮質基底核退化症、阿茲海默症等。
 
次發性的巴金森氏症,則是因外在因素產生的巴金森症狀,包括中風、常壓性水腦症、腦瘤、中毒、血糖異常或洗腎等。這些非典型的巴金森氏症患者,約佔總數的4成,應先找出原因再對症治療。
 
中毒也可能造成巴金森氏症
巴金森氏症遺傳性極低。不過家族中若有患者在50歲以前發病,遺傳機率約可增高至25%,若在60歲發病,遺傳機率僅有1%。相較而言,家族中若有2人以上罹病,恐怕後天因素影響較大,例如重金屬、農藥污染及環境壓力等。
 
金屬中毒及環境中的毒素慢性中毒是巴金森氏症的危險因子。曾有焊接工人案例,便是因錳蒸汽意外洩漏而中毒,引發急性巴金森氏症狀。西元2000年美國一篇研究顯示,漁夫使用標榜無毒的除蟲菊毒魚,再撈拾、販售,造成高比例的巴金森氏症患者。根據曾載於〈自然〉(Nature)期刊的動物實驗研究也證實,注射農藥的白老鼠會罹患巴金森氏症。今年義大利一回溯性研究顯示,一個人若常接觸除草劑、殺菌劑、殺蟲劑與有機溶劑,得巴金森氏症風險就會上升。農藥、有機溶劑等,會抑制或傷害細胞粒線體(所謂的人體發電廠),慢性化學品中毒導致粒線體產能只剩下6至8成,便會啟動自殺凋亡機制。
 
從臨床觀察可見,外在壓力也是巴金森氏症的影響因子。例如經歷喪偶等非常悲傷的事件後,開始發病。也有觀察顯示,部分巴金森氏症患者曾罹患長期的憂鬱症。除上述原因之外,巴金森氏症與飲食並無直接關係,除了避免重金屬、有毒物質的環境因素外,很難有直接預防的方法。
 
藥物、手術可治療
藥物治療以增加多巴胺數量的左多巴藥物(多巴胺前驅物)為主,透過治療,延緩惡化速度,維持日常生活的能力。不過為減少失眠、亢奮、幻想等副作用,在不同病程時需調整、控制劑量。 
 
多巴胺的藥物治療約10年後,可能會因藥物過度作用產生身體晃動等副作用,或是藥效時程縮短,需要增加服藥頻率,此時可考慮手術治療。手術治療方式是將會產生電極的2晶片植入腦中,但須自費約百萬元。
 
除了藥物之外,巴金森氏症病人宜減少壓力,透過物理、職能及語言治療,以及病友與社區的團體治療,維持日常生活功能。在臺大醫院的巴金森症暨動作障礙中心,每週皆有定期講座,並提供免費諮詢,包括復健、運動、提昇自我照顧能力以及藥物、衛教等資訊。
 
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藥物加上運動,可有效延緩病症惡化、提昇生活品質。建議病友可持續的運動,最好是兩側肢體可交替運用的運動,例如慢跑、游泳或伸展運動、氣功、太極拳等。尤其太極拳是相當適合巴金森氏症患者的每日運動,可改善平衡能力、柔軟度。
 
在飲食上,建議患者均衡攝取各樣營養素。不過左多巴的藥物與蛋白質經過相同的吸收路徑,所以儘量要在飯前服用藥物,避免蛋白質降低左多巴的吸收。至於是否要補充額外的營養品?目前醫學實證還未有定見。面對巴金森氏症,無論是患者或家屬,皆需要做好準備與疾病長期抗戰,依現有醫學證據,穩定服藥、持續的運動及保持積極樂觀的精神,便是對抗巴金森氏症最好的良藥。
 
 
1970年代,英國的巴金森氏症病友協會為協助醫學治療進展,捐獻過世的病友大體,大量的腦部解剖證據證實,巴金森氏症的發生,與大腦黑質細胞減少相關,配合病友所提供的病程記錄,讓醫學界診斷巴金森氏症有很清楚的依據。
 
巴金森氏症的診斷主要根據4項症狀:
一、是靜止時單側顫抖
二、是肢體的僵硬,例如拗手部關節時,會感到阻力。
三、重複性的動作遲緩
四、平衡障礙
 
只要4項症狀有2者以上出現,排除中風、水腦症等其他可能,即可確診。依據症狀診斷的診斷率可達7成左右。
 
如果有不確定的狀況,可利用電腦斷層(CT)、磁振造影(MRI)等檢驗,來排除可能因其他疾病造成的次發性巴金森氏症。必要時,也可使用正子斷層掃描(PET)、單光子射出斷層掃描(SPECT)檢查,但需先注射帶有放射線物質的多巴,當其從血液進入大腦,可透過影像儀器,觀察多巴胺神經元的存量,若患者腦部黑質部多巴胺細胞死亡愈多,吸收多巴的量就會愈少,可據此判斷該患者是否罹患巴金森氏症。
 

健康Q&A:

Q:罹患巴金森氏症,也可能會有失智的問題嗎?
A:有可能。巴金森氏症患者主要是運動功能受影響,並不會影響其認知功能。不過近年因巴金森氏症患者壽命延長,越來越常見巴金森氏患者發病多年後,智力也跟著退化,合併出現失智現象。
 
Q:巴金森氏症患者適合做哪些運動復健?
A:最好是可使肢體伸展、關節活動及可交替運用兩側肢體的運動,包括慢跑、游泳或伸展運動、氣功、太極拳等。已有研究顯示,太極拳及騎單車是非常適合巴金森氏症患者的運動選擇。
 
Q:巴金森氏症可以治癒嗎?
A:巴金森氏症無法治癒。不過透過藥物與持續的運動,雙管齊下有助於穩定病情和延緩病症惡化速度。
 
Q:服用巴金森氏症藥物時,飲食有哪些需要注意的地方?
A:左多巴的藥物吸收路線與蛋白質相同,所以儘可能空腹時服用藥物,避免蛋白質阻礙藥物的吸收。如必須在飯後服用,儘量選在飯後1小時以後服用。