健康刊物肝病資訊

第29期

出刊日:2014-07-15

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乳癌罹患人數首度破萬人 搶救雙峰 正視乳癌威脅

2011年全國癌症登記統計資料顯示,乳癌罹患人數首次突破1萬人,共新增10056人,平均每天約有28名婦女罹患乳癌、每天有5名婦女死於乳癌,顯見乳癌防治已經刻不容緩。
 
諮詢/王明暘(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授)
撰稿/丁彥玲
 

乳癌知識篇

小桃的媽媽60歲了,無意間跟著鄰居媽媽一起參加衛生福利部國民健康署「四癌篩檢(大腸直腸癌、乳癌、口腔癌、子宮頸癌)」,竟意外發現乳癌,小桃的阿姨聽說此事也趕緊去篩檢,沒想到也發現乳癌。這下子換小桃緊張了,因為醫師說乳癌有家族史的傾向,於是她也趕緊到醫院檢查,沒想到才30多歲的小桃也被檢出乳癌,不過還好是初期的原位癌,醫師說只要手術切除,無需化療、電療,治癒率非常高,才讓心情沮喪的小桃稍稍感到安心。
 
根據國健署最新發布的2011年癌症登記統計資料顯示,高居台灣女性癌症之首的乳癌,罹患人數首次突破1萬人,共新增10056人,平均每天約有28名婦女罹患乳癌、每天有5名婦女死於乳癌。
 
分析顯示,國內乳癌患者平均發病年齡約為52歲,其中尤以45至49歲婦女的發生率最高,35歲至45歲的女性乳癌發生率為每10萬人中有60至90人,和美國相當,顯見乳癌防治已經刻不容緩。
 

乳癌 女性皆應終身防範

乳癌的高危險因子包括:家族史、初經早、停經晚及肥胖等,尤其是家族史的影響最明顯,家中血親罹患乳癌人數愈多、家中有男性乳癌病例,以及有卵巢癌病史者,是風險比較高的高危險群。但這不代表無乳癌家族史的人就可以高枕無憂,因為乳癌和家族史有相關性的患者,只占10%左右,因此只要是女性,都應該把乳癌當成一輩子要防範的癌症,更應該定期篩檢。
 
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乳癌為什麼愈來愈多?

雖然有些報導指出,愛吃紅肉、輪值三班、空中小姐等生活作息不正常的族群是乳癌好發族群,但其實並沒有密切相關性。
 
台灣女性乳癌的發生率為何為來愈高?目前醫界比較有共識的是「飲食及生活西化」。根據研究顯示,從低發生率的國家(日本)移民到高發生率的美國,第一代移民的乳癌發生率沒有變化,但到了移民第二、三代時,乳癌發生率就開始升高,以後的世代乳癌發生率已經和當地人相當。
 
目前一般都認為「台灣乳癌年輕化」,異於歐美以55歲以上為主,為什麼台灣乳癌好發年齡層和歐美不同?至今原因不明,但根據這個論點,醫界有兩種推論。
 
一、老年患者人數少:台灣乳癌發生率最高的年齡層是在45至55歲,其次是35到45歲的年齡層,這和歐美好發於55歲以上,而且隨著年齡老化罹患人口愈高的趨勢不同,台灣老年乳癌患者人口少,因此讓人有「台灣乳癌患者年輕化之感」,這是第一個推論。
二、環境荷爾蒙或汙染物:近幾年許多環境汙染及食品安全事件頻傳,包括早期的殺蟲劑、農藥、糖精….,以及近一、兩年才曝光的食品添加物如三聚氰胺、塑化劑、順丁烯二酸等化學物質,都有若干動物致癌性,可能危害健康。
 
女性罹患乳癌的風險,一般認為是在於婦女乳房受到雌激素刺激及影響的時間愈久,風險愈高;但是台灣婦女乳癌好發年齡層偏年輕,卻似乎跳脫這個說法,所以醫界對台灣乳癌病患年齡層較國外年輕10歲以上的另一個推論:可能是台灣的35到55歲這些世代的婦女,在某些階段接觸了易致乳癌的環境荷爾蒙,以至於使台灣的婦女乳癌提早發生,目前國內已經有醫師正在進行相關的研究。
 

乳房外側上方 乳癌好發位置

乳房每個部位都可能發現乳癌的病灶,根據統計,乳癌最常被發現的部位是在雙側乳房的外側上方,例如左側乳房最常發現乳癌的是在乳房左上角近腋下的部位,右乳則是在乳房右上側靠右手腋下,約有半數以上的乳癌在這個位置。第二常見的乳癌位置是乳房正中間的乳頭及乳暈部位,約有兩成的乳癌是在這個部位發現。第三常見的位置是兩乳的內上側,第四常見的位置是兩乳外側的下部,兩乳下方內側比較少見。
 
乳房的構造有腺體、導管、脂肪組織和支撐乳房的結締組織等,乳腺包括乳頭、乳暈、乳腺管及乳葉。乳房腺體由12至20個乳葉組成,每個乳葉又有數百個乳小葉及一個輸乳管。乳癌大多由腺體長出來的,最常見的是「乳管癌」,其次是侵襲性乳小葉癌。
 
由於國人不重視乳癌篩檢,因此浸潤性的乳管癌占所有乳癌的近8成,浸潤性乳小葉癌則占約10%到15%,但要注意的是,乳小葉癌通常是多發性且較難發現。其他比較少見的乳癌還有肉瘤、葉狀腫瘤、發炎性乳癌、髓狀癌、黏液癌、乳頭柏哲德氏症及管狀癌等。
 
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乳癌的分期及存活率

乳癌的分期是依據腫瘤大小(T)、腋下淋巴結轉移與否(N)、是否遠處轉移器官(M)等TNM系統做為判斷期別的考量,分期包括:
.零期乳癌:即乳癌仍侷限在乳腺管基底層內的「原位癌」,是最早期的乳癌,5年存活率幾乎達100%。
.第一期乳癌:指的是腫瘤小於2公分以下,且腋下淋巴腺無癌症轉移,5年存活率約達95%。
.第二期乳癌:指的是腫瘤大於2公分、小於5公分,或是腫瘤小於2公分,但已有可移動的淋巴結轉移、無遠端轉移,5年存活率約有85%。
.第三期乳癌:腫瘤大於5公分、皮膚有變化或有乳頭異樣分泌物,有鎖骨上淋巴結轉移但無遠處轉移,5年存活率約達55%。
.第四期乳癌:有遠處轉移;例如:肋骨、胸腰椎、肺、肝等器官轉移,5年存活率約為15%。
 
由於乳癌切除手術的進步,加上治療藥物發展快速,只要患者願意好好配合醫師的治療,即使是晚期乳癌,平均的存活期也有3年左右,早期乳癌的存活期更是以「10年」計算,因此提醒婦女切勿諱疾忌醫,及早發現治療以提高存活率。
 

乳癌的治療

雖然國內婦女罹患乳癌的人數持續增加中,所幸,乳癌的治療近年來已有很大的進步,即使晚期乳癌,許多藥物的發展也有助延長患者的生命。
 

手術治療

手術是乳癌的第一線治療,發現乳癌的第一要務就是先手術切除,除非是乳癌腫瘤太大,才會先進行放射治療或是化學治療,縮小乳癌的腫瘤再進行切除。由於腫瘤生物學的進步,先進行化學治療,可以觀察到乳癌細胞對於藥物治療的反應,讓我們對於乳癌細胞的行為能更進一步的認識,因此醫學界也越來越接受在較小的腫瘤上,先進行化學治療再手術。
 

乳癌切除手術可分以下幾種:

.乳房全切除術(Simple mastectomy)及改良式乳房根除術(modified radical mastectomy):傳統乳房根除切除是包括整個乳房組織、腋下淋巴結及胸大肌全切除。現在最常用的則是「改良式乳房根除」,即保留乳癌患者胸腔上方的胸大肌,僅將乳房組織及腋下淋巴結切除。
.乳房保留術(Partial mastectomy):乳房部分切除術又稱「乳房保留術」,只切除部分乳房組織及腋下淋巴結,保留乳頭及大部分的乳房外形,為了降低局部復發率並延長存活率,患者會輔助以放射線治療。據長期追蹤研究顯示,施行乳房保留術合併輔助放射線治療患者的預後,和同期別採取乳房根除術的患者的預後相當,不影響患者的存活率。
. 整形式乳癌切除手術(Oncoplastic surgery):乳房是女性心目中最主要的女性象徵,因此進行切除手術常對患者帶來極大的心理壓力,近年來醫界在乳癌手術治療除了務求徹底清除癌細胞以外,也著重於保留並維持乳癌患者乳房的美觀。
傳統乳癌開刀為求徹底清除癌細胞,因此開刀傷口很大,並切除較多的皮膚組織,造成乳房重建時的困難。整形式乳癌切除手術則是盡量保留皮膚,可採取乳房內視鏡的乳癌微創手術,或是乳頭保留手術,保留較完整的皮膚覆蓋,可進行乳癌切除後立即重建乳房。
 

化學治療

化學治療在乳癌治療上占有很重要的角色,可以降低乳癌復發及轉移的機率。目前乳癌有兩大主流化療藥物,一種是俗稱為「小紅莓類藥物,如Doxorubicin或Epirubicin;另一種是紫杉醇類藥物,或Paclitaxel或docetaxel。乳癌的化學治療通常做為「輔助性化學治療」,目前分為第一代處方、第二代處方及第三代處方,第一代處方以癌得星Cyclophosphamide及5FU等藥物為主,第二代處方以小紅莓為主,第三代處方則以小紅莓加上紫杉醇為主。乳癌比較早期、復發率低的患者會採用第一代處方,復發率高的患者則多採效果最強的第三代處方。放射治療
 

放射治療

又稱為「電療」。針對局部復發率較高的患者,例如進行乳房部分切除的患者會進行電療;第二種情況是針對乳房腫瘤較大者,如腫瘤大於5公分以上的患者,以降低復發機率;第三則是針對腋下淋巴結轉移大於3顆者。目前由於放射定位技術的進步,乳癌電療的副作用小了很多。乳癌電療通常施行25到30次,局部的症狀最常見的是皮膚如同曬傷般有變黑、脫皮等現象。
 

抗荷爾蒙治療

乳癌切除後,施以腫瘤切片「細胞化學染色」檢驗也是決定治療方式很重要的依據,可以確認乳癌細胞是否具有「荷爾蒙受體(ER雌激素受體∕PR黃體素受體)」、「第二型人類表皮生長因子接受體(HER-2)」。若檢驗結果為ER或是PR呈陽性,可以採取荷爾蒙治療以降低復發率及轉移機率,而HER2呈陽性者,則會再輔助使用標靶藥物。
 
抗荷爾蒙治療分為兩大類,第一類為泰莫西芬(Tamoxifen),為停經前雌激素受體呈陽性婦女的治療主流藥物,一般治療需口服5年,約可降低至少一半的復發率,缺點是可能會有「停經症候群」,有熱潮紅及冒汗等副作用,也可能刺激子宮內膜,增加子宮內膜癌的風險,因此患者必須定期追蹤。
另一大類藥物為芳香環.抑制劑(AI),它可以阻斷雌激素的生成,使體內雌激素濃度降到最低,但因為人體有自我調控荷爾蒙的特性,所以只適合停經的患者使用。AI的缺點是易造成骨質流失,所以有骨質疏鬆症的患者使用必須慎重,可搭配雙磷酸鹽類等預防及治療骨質疏鬆症的藥物使用。
 

標靶藥物

在標靶藥物「賀癌平H e r c e p t i n」問市前,HER-2呈陽性通常被認為復發及轉移率高,是預後較差的乳癌型,而賀癌平的問市,大幅降低患者復發及轉移機率,並延長患者的存活率。賀癌平的標準治療是使用1年,包括HER-2呈陽性及腋下有淋巴結轉移,以及第四期的乳癌患者使用有健保給付。
乳癌的標靶治療藥物目前有口服新藥:
「mTOR(雷帕黴素靶蛋白)抑制劑」,主要為荷爾蒙療法出現抗藥性時,復發性晚期乳癌的第一線治療。另一個新藥是「抗HER2╱HER3標靶藥物」,為HER2陽性乳癌的雙標靶藥物。
此外,還有新的「抗體-藥物複合體(T-DM1)」,該藥利用賀癌平可專一地找到HER2蛋白的特性,將可毒殺癌細胞的化療藥物專一地帶到癌細胞上,研究顯示,T-DM1對抗腫瘤療效更強,還兼能減少化學藥物的全身性毒性,顯著延長HER2過度表現的乳癌患者存活率。
 

乳房重建手術

乳癌治療後的乳房重建方式有很多種,目前認為外觀及觸感比較好的重建手術,以「果凍矽膠」隆乳較傳統鹽水袋隆乳的效果好。
 
如果乳癌早期發現,切除範圍較小,保留較多的皮膚組織,可以選擇切除手術後立即進行隆乳。如果切除較多,可能要先用組織擴張器擴大局部才能重建乳房者,或是極度憂慮乳癌復發的患者,通常會選擇「延遲性重建」。
 
乳房重建手術可以選擇植入鹽水袋或是果凍矽膠義乳,或選擇取自身體其他部位的皮瓣,例如背部、腹部、臀部等部位進行皮瓣移植。
 
自體皮瓣移植包括局部皮瓣轉移,以及自由皮瓣移植。局部皮瓣轉移主要是針對重建部位比較小的患者,通常會直接取下腹部腹直肌橫向肌皮瓣轉移。而自由皮瓣大多採取不會犧牲腹直肌的腹部穿通枝(DIEP)皮瓣手術。如果乳房切除時無法保留乳暈、乳頭,則還要進行乳暈及乳頭的重建術。患者可以和醫師溝通,選擇最適合自己的重建方式。
 

及早發現復發 應定期回診

乳癌是否容易復發、轉移,主要在於乳癌發現的期別,加上醫師的正確判斷及治療,如手術切除是否完全?輔助治療配合是否適切?化療反應如何?荷爾蒙治療的反應如何?是否有搭配標靶藥物?治療過程都有關,因此治療最好選擇自己覺得值得信賴、溝通良好的醫師,並遵循醫師建議定期回診。
 

抗荷爾蒙藥物的比較

抗荷爾蒙治療
泰莫西芬(Tamoxifen)
芳香環酶抑制劑(AI)
適合對象
ER或是PR呈陽性的
停經前婦女
ER或是PR呈陽性的
停經婦女
可能副作用
停經症候群、子宮內膜癌
停經症候群、骨質流失
 

乳癌預防篇

過去常強調每月定期進行乳房自我檢查,不過上海曾進行過大規模的調查,一組教女性乳房自我檢查,另一組則未教導,結果顯示,兩組婦女發現的乳癌期別沒有差異,因此,除了乳房自我檢查外,依不同年齡層,應定期到醫院接受乳房攝影及乳房超音波檢查。
 

乳房X光攝影 最有效的乳癌篩檢工具

早期發現乳癌最好的方式是定期進行乳癌篩檢。超音波較適合乳房比較緻密的年輕女性,但缺點是執行檢測者的判別能力如果不好,可能難以分辨乳癌組織;而乳房X光攝影檢測則有標準的影像判讀,因此目前乳房X光攝影是最被認可的乳癌篩檢方式;40歲以上的婦女,可每2年1次。
 

少吃肉 多蔬食

目前和預防乳癌相關的飲食建議不多,比較有根據的是日本的研究,多吃大豆類的食物乳癌的發生率較低,其他則建議每天至少5蔬果降低整體的罹癌率,多選擇各種顏色的蔬果,有助降低癌症的發生率。
 
觀察顯示,亞洲人因為飲食及生活習慣西化後,才使得乳癌的發生率增加,因此建議飲食少吃肉、多粗食,飲食不要過度精緻。
 
有醫學研究指出,曾經罹患過乳癌者,多吃青菜水果有助預防對側乳癌的發生。也有研究顯示,紅肉和乳癌發生有相關性,因此患者最好少吃紅肉及加工食品並且多運動。由於乳癌和荷爾蒙有密切關係,建議患者不宜食用含有荷爾蒙的食物。
 
另外,肥胖會影響乳癌的治療成效,因此若有肥胖現象的患者最好要減肥,保持身材不要變胖。
 

誰,該接受乳癌基因檢查?

自從好萊塢女星安傑莉娜裘莉公開她經過基因篩檢,證實自己帶有極容易發生乳癌的基因,因此預先做了雙乳全切除手術後,「是否要接受乳癌基因檢查」也在國內激起討論。
 
據美國基因檢測協會建議:家族血親中有2例以上早期乳癌,或家族中有男性乳癌、卵巢癌等家族史者,可以進行乳癌基因篩檢,不過據臨床觀察,台灣很少有符合這些條件者。
此外,還要考量「如果檢測為陽性,是否有勇氣進行雙側乳房全切除?是否擔心參加保險會受限制?是否能面對外人的異樣眼光?等」,進行基因檢測後會有許多的問題,所以建議先想好,自己是否能面對檢測為陽性的結果之後,再考慮是否要進行基因篩檢。
 

健康Q&A

Q:聽說做乳房X光攝影檢查會很痛,是真的嗎?
A:由於進行乳房X光攝影時,必須緊壓乳房,每次約壓10秒鐘,乳房夾板的壓力會讓乳房感覺不舒服,因此很多患者檢查後都反應檢查時感覺疼痛,臨床觀察乳房愈小的患者,愈容易感覺疼痛。但乳房X光攝影檢查還是目前最有效的乳癌篩檢工具,因此雖然檢查時感到不適,還是建議應該定期受檢。國民健康署提供45-69歲、40歲以上家族有乳癌史的婦女每2年一次的乳房X光攝影檢查,比起可以早期發現乳癌病變、儘早接受治療、提高存活率,這樣的不舒服,絕對是很值得忍受一下的!
 
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Q:罹患乳癌切除乳房,是否一定要一併切除腋下淋巴結?
A:過去進行乳房切除時,都會合併「淋巴廓清術」,很多人誤解這是因為淋巴液會擴散全身,所以淋巴拿愈多愈好,但其實切除腋下淋巴結主要是了解患者的乳癌嚴重度,淋巴轉移的顆數是預測患者預後的重要依據,但淋巴結清得太徹底會引起患者手臂淋巴水腫等後遺症。因此目前針對淋巴切除有新的發展「哨兵淋巴結切片手術(Sentinel Node Biopsy)」。由於腫瘤的淋巴迴流通常會先到特定的哨兵淋巴結才會再轉到其他的淋巴結,因此只要先檢查哨兵淋巴結有無癌細胞轉移,若否,代表腋下淋巴結無乳癌轉移,患者就不必把所有淋巴結都清除掉,而忍受淋巴水腫等後遺症。
 
Q:做化療一定會掉頭髮嗎?
A:其實並非所有的化療藥都會造成掉髮副作用,只是目前比較有效的乳癌化療藥物都比較會掉頭髮,為了追求最好的治療效果,患者只好辛苦些,這段時間不妨利用假髮、頭巾、帽子讓自己漂亮,只要治療結束,頭髮會再長回來。

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