第43期
出刊日：2018-01-15
返回上一層從殲滅戰到持久戰 標靶藥物推陳出新 戰勝乳癌不是夢！
乳癌是女性頭號敵人，發生率及死亡率均持續增加及上升中，對付這個每年最多女性罹患的癌症，最重要就是早期發現、早期治療，以達到最好的治療效果。若不幸較晚才發現，現在也有愈來愈多武器，可以打「持久戰」，讓晚期乳癌患者保有良好的生活品質與延長生命！
諮詢／王明暘（臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授）
撰稿／衛允琳
安維絲（Avis）是美妝記者，外型甜美亮麗、個性活潑，怎料2016年3月得知罹患乳癌，這個「30歲的禮物」讓她受到很大衝擊，但她仍勇敢面對，接受治療，並在網路上公開自己抗癌的心路歷程及因化療剃光頭的照片，希望能傳達「面對任何事都不要放棄美麗的可能」。她堅強的正能量，療癒也感動了上萬網友。
案例中的Avis，30歲就罹患乳癌算是少數，但並不罕見。根據衛福部2015年癌症登記報告，乳癌好發年齡層是45～49歲，其次為50～64歲。乳癌是女性十大癌症好發首位，2015年有12360人罹患乳癌，與前一年相較增加591人，發生人數及發生率持續上升中；而2015年女性乳癌死亡人數則為2141人，死亡率排名居女性死亡率排行第4位。
有人認為，相較歐美乳癌患者以55歲以上為主，台灣乳癌好發年齡較為年輕，雖然近年隨著人口老化，台灣乳癌罹患人數有上升的趨勢，但事實上，在45～55歲這個年齡層，台灣女性罹癌的比例與歐美是差不多的，主要因為歐美罹患乳癌年齡層在55歲以上，較台灣高出許多，所以整個平均下來，罹癌平均年齡較台灣老，而非台灣乳癌病患罹癌年齡較歐美年輕。
乳癌分5期 愈早發現及治療 存活率愈高
乳癌主要依據腫瘤大小（T）、腋下淋巴結轉移與否（N）及是否有遠處器官轉移（M）來做期別判斷。共可分為5個期別。乳癌的治療包括了手術、化療、放療、抗荷爾蒙療法及標靶藥物等，尤其是晚期乳癌治療，近年來有很大的進步，甚至有新藥物可幫助延長患者一倍生命，同時沒有化療的副作用，提高生活品質。
乳癌要根除 需靠手術
首先談乳癌的手術治療，乳癌如果想要有根治的可能，必須透過手術第一步將癌細胞清除，而乳癌切除手術又可以分為局部切除及全切除手術。局部切除即切除部分乳房組織，而在淋巴部分，傳統多為腋下淋巴結廓清，現在則改為哨兵淋巴結切片。
不同以往，現在病患及醫師對乳房局部切除後的美觀感受更為要求，過去乳房局部切除後，通常會再加上放療，但在做放療時常會因而變形，現在的乳房局部切除則已進步到整型式的局部切除，即利用技術，將空腔及乳房組織進行重組，同時會考慮到與另側對稱，必要時非患側也會做縮胸手術，讓兩側乳房整體外觀看來更為自然。
而在乳房全切除部分，以前都是將乳頭及乳暈全切除，對患者的心理影響很大，現在的乳房全切除手術，已可做到將乳頭及乳暈保留，做完乳房全切之後，跟沒切除差不多。相較之下，局部切除復發率較高，通常會再加上放療，但恢復快、傷口小。至於乳癌病患要做局部切除或是全切除，要看癌細胞的位置、病患體形及病人意願做評估，但如果癌細胞已經侵犯到乳頭或是乳暈，那麼就要做全切除了。
「新輔助性化學治療」腫瘤先化療縮小再手術
再來談乳癌的化療，由於癌細胞可以跑到全身，所以乳癌已被視為全身性的疾病，因此做完乳癌手術後，通常要做化療，以殺死潛伏在乳房外的癌細胞，避免癌細胞轉移或復發。
目前乳癌有兩大主流化療藥物，一為俗稱為「小紅莓類」藥物，包括Doxorubicin、Epirubicin；另一則為「紫杉醇類」藥物，例如Paclitaxel、Docetaxel。乳癌化療藥物的使用，依降低復發風險能力，可分為第一代處方、第二代處方及第三代處方，第一代處方以小紅莓類藥物為主，二代處方則為紫杉醇類，第三代處方則是小紅莓類加上紫杉醇類，治療的時間也會較長。由於乳癌化療藥物發展較早開始，近年來在這一塊已趨穩定成熟，並沒有很大的變化。
先前提到乳癌治療手術是第一線，但如果腫瘤太大，則可考慮先使用化療，待腫瘤縮小，再進行手術切除，稱為「新輔助性化學治療」。好處是有些乳癌病患因為腫瘤的縮小，原本需要全切除，後來只要局部切除即可，另先進行化學治療，可以觀察到癌細胞對於藥物治療的反應，因此醫學界也越來越能接受在較小的腫瘤上，先進行化學治療再手術。
手術切除後放療 降低復發率
至於乳癌的放療主要是在手術切除乳房後，再對切除的區域進行放射治療，尤其是針對局部復發率較高的患者，例如腫瘤大到侵犯到皮膚或是肌肉，或是腋下淋巴結有很多顆轉移等。放療後的症狀最常見的是皮膚如同曬傷般，會有變黑、脫皮等現象。
通常乳癌的術後放療要施行25到30次，一週做5次，也就是病患幾乎必須每天往返醫院，相當不便，現在已發展出在手術做完後，直接在手術區域做放療，稱為「IORT」(Intraoperative Radiation Therapy) ，由於只需要照射一次，病患術後不用再往返醫院，適合腫瘤小、低復發風險的病患，目前健保不給付，需自費。
對於早期乳癌，包括第一期及第二期，大多以手術加上化療治療，第三期則採取「新輔助性化學治療」，即先讓腫瘤縮小再手術，但對於第四期，也就是晚期的乳癌治療，手術已非第一線，除非局部腫瘤造成傷口，影響生活品質，才會考慮手術切除，不然多採取病情控制的「持久戰法」，針對乳癌的特性，給予藥物治療。
荷爾蒙受體陽性需服抗荷爾蒙藥物
抗荷爾蒙療法的緣由，主要是早期在年輕婦女身上，發現乳癌會隨著月經周期變化，因而推測與女性荷爾蒙有關，有的病人甚至為此將卵巢摘掉，後來可以觀察到腫瘤消失了，但過一段時間又長了回來，這觀察導致後來發展出的抗荷爾蒙療法。
但並不是所有乳癌病患對抗荷爾蒙療法都有反應，首先要檢測病患是否具有「荷爾蒙受體」，包括ER雌激素受體及PR黃體素受體，約有70%的乳癌病患ER呈陽性反應，可以使用抗荷爾蒙藥物降低復發率及轉移機率。
抗荷爾蒙藥物治療分為兩大類，第一類為泰莫西芬（Tamoxifen），主要為阻斷雌激素受體與雌激素的接合，為停經前雌激素受體呈陽性婦女的治療主流藥物，一般治療需口服5年，約可降低一半的復發率，缺點是可能會有「停經症候群」，有熱潮紅及冒汗等副作用，也可能刺激子宮內膜，增加子宮內膜癌的風險，因此患者必須定期追蹤。
另一類藥物為芳香環酶抑制劑（AI），可以阻斷雌激素的生成，使體內雌激素濃度降到最低，但因為人體有自我調控荷爾蒙的機制，所以只適合停經的患者使用。AI的缺點是易造成骨質流失，所以有骨質疏鬆症的患者使用必須慎重使用，可搭配雙磷酸鹽類等預防及治療骨質疏鬆症的藥物使用。
若抗荷爾蒙療法遇到瓶頸，現在有些口服標靶治療藥物可幫忙，例如mTOR（mammalian target of rapamycin，雷帕黴素靶蛋白）抑制劑，主要為荷爾蒙療法出現抗藥性時，復發性晚期乳癌的第一線治療。又如PI3K，其主要為抑制某一個酵素，使得雌激素的活化訊息無法傳遞，因而阻斷腫瘤的生長，目前仍在臨床試驗中。
另一個受到重視的新藥，就是口服CDK4/6抑制劑。腫瘤細胞需要分裂才能逐漸壯大，CDK4/6抑制劑可以阻斷其中的分裂機制，阻止細胞繼續生長，相關研究指出，CDK4/6抑制劑可延長晚期病患一倍以上的藥物反應時間，且沒有一般化療藥物所有的噁心、嘔吐及掉髮的副作用，大大提高病患的生活品質，但長期下來，仍有出現抗藥性的可能。
標靶藥物推陳出新 可降低復發率
除了抗荷爾蒙藥物外，標靶藥物在晚期乳癌病患身上也占有相當重要的分量。所謂標靶藥物，即是利用受體結合的特性，將抗體導引到要治療的標的，不像化療或是放療一樣殺成一片，而是選擇性的去消滅癌細胞，不傷害到好的細胞。
目前乳癌標靶藥物主要用於「第二型人類表皮生長因子接受體」（HER2）呈陽性乳癌病患身上，因其通常被認為復發及轉移率高，是預後較差的乳癌型，約占乳癌病患20%左右。在治療乳癌標靶藥物中，又以「賀癌平」（Herceptin）最為人所熟知，標準治療是使用1年，可大幅降低患者復發及轉移機率，並延長患者的存活率。
「賀疾妥」（Pertuzumab）則為乳癌另一個標靶治療藥物，適用於HER2呈陽性反應的乳癌雙標靶藥物，可同時阻斷HER2及HER3的結合，避免腫瘤惡化。
近來標靶藥也漸有進一步的發展，除了本身在前方導引的單株抗體外，後方更加上了化療藥物，以加強抑制癌細胞的效果，就像在前導機的後面又綁上炸藥一樣，例如T-DM1，就是將單株抗體藥物賀癌平（Trastuzumab）和化療藥物（DM1）合而為一，將可毒殺癌細胞的化療藥物專一地帶到癌細胞上，研究顯示，T-DM1對抗腫瘤療效更強，同時可減少化學藥物的全身性毒性，顯著延長HER2過度表現的乳癌患者存活率。
然而新藥物通常都伴隨著高藥價，例如「T-DM1」三週打一次，打一次要10多萬元，「Pertuzumab」也是三週打一次，一次要7、8萬元，「Palbociclib」則是口服一個月約需20萬，對需要長期抗戰的乳癌晚期病患而言，經濟支出都是一大負擔與考驗。
乳癌標靶藥物健保給付有限制 期待未來可放寬
乳癌最怕的就是復發，標靶藥物最早試驗時是先用在乳癌第四期且HER2陽性的病人身上，發現有效後，就試著給早期、中期病人使用，做為輔助性治療，發現也有減少復發的效果，所以目前醫界認為，只要HER2陽性、乳癌大於0.5公分以上，原則上都建議使用標靶藥物，以降低復發率。
不過，健保目前給付乳癌標靶藥物的規定是HER2呈陽性「且有淋巴結轉移」的乳癌患者。若HER2呈陽性但無淋巴結轉移，就不給付了。若要自費用藥，一個療程約需5、6萬元以上，負擔不小，所以病友也期待健保可以早日放寬給付範圍。
▲乳房攝影X光影像，圖為乳房攝影檢查影像，圖中白色塊狀處為腫瘤。
乳癌期別及治療原則表
乳癌標靶藥物
什麼是三陰性乳癌？什麼是三陽性乳癌？
目前乳癌患者大部分都會檢測乳癌細胞表面的荷爾蒙受體（ER雌激素受體及PR黃體素受體）及「第二型人類表皮生長因子接受體」（HER2），依據檢查結果不同，有不同的治療方案。ER、PR、HER2都陽性者，俗稱「三陽性」乳癌，理論上復發及轉移率高，但是因為現在有抗荷爾蒙藥物及標靶藥物，所以可降低復發率，延長存活時間。ER、PR、HER2都陰性者，俗稱「三陰性」的病人，約佔所有乳癌患者的10%，這樣的病人至今尚無適用的標靶藥物及抗荷爾蒙藥物，目前主要靠手術和化療、免疫療法或其它正在進行臨床研究的藥物，希望未來能有所突破。
乳癌篩檢工具建議表（三種工具各有優缺點，需相輔相成）
健康Q&A
Q、乳癌患者飲食上要注意什麼？
A 、由於乳癌與荷爾蒙有關，所以曾患乳癌者，平時應避免服用含有動物性荷爾蒙的物質，例如蜂膠、蜂王乳及胎盤素等；至於豆漿或是山藥這類含植物性雌激素的食品，是否要少喝、少吃？根據日本的研究，多吃大豆類食物的地區，其乳癌的發生率並未升高、反而較低，所以適度攝取含植物性荷爾蒙的食物，不至於有害處。
Q、乳癌病患要做腫瘤基因分析嗎？
A、對於乳癌患者ER陽性或HER2陰性的病人，會面臨是否需化療，目前市面上有一些乳癌基因檢測方法，可檢查腫瘤的基因表現，預測復發風險，提供病人決定是否化療的參考。若檢測結果屬於低風險，因做化療與否不影響存活率，就可考慮不做化療；若屬中等或高風險，做化療可增加存活率，就建議做化療。此種檢查的準確性已有實證研究支持，但需自費十幾萬元，所以是否要做還是看病人與醫師視臨床個人需求共同決定。