第41期
出刊日：2017-07-15
返回上一層不用鋸頭骨、翻開頭皮…腦部內視鏡微創手術新發展
不少病患得知腦部疾病需要開刀，光想到要開腦就頭皮發麻，其實隨著儀器和醫學技術的進步，輔以高科技的定位導航與影像系統，傷口極小，甚至不需從腦部下手的腦部微創手術，已經蓬勃發展中。
諮詢╱黃博浩（臺大醫院神經外科主治醫師、臺大醫學院神經外科助理教授）
撰稿╱邱俐穎
52歲的林小姐近年來因內分泌失調，視力模糊，生活無精打采，到醫院檢查，才知道原來腦下垂體竟長了一顆4公分的顱咽腫瘤（craniop-haryngioma），嚴重壓迫到視神經與腦幹，需要進行手術。
她以為要開腦，嚇得半死，所幸經醫師解說，原來腦下垂體附近的腫瘤目前大多能透過微創內視鏡手術，從鼻孔內伸入器械摘除，不需開顱、剃髮，傷口小且復原快。林小姐最後順利接受腫瘤切除，5天後就出院。
傳統開腦手術係指翻開頭皮、鋸開頭骨，通常會留下較大的傷口，且手術中必須「勾腦」（brain retraction，利用專門的器械將正常腦部組織勾開，有可能造成腦部傷害。）而腦部微創手術的特點是傷口較小，且不需像傳統開腦手術必須「勾腦」。施行腦部微創手術時，顯微鏡或內視鏡都是醫師可能會用到的輔助儀器。
顯微鏡是造價數百萬的精密儀器，醫師透過顯微鏡一邊窺見大腦內部的病灶，一邊手術；而內視鏡則是一根直徑不到一公分的管子，內建光纖攝影機，透過高解析（HD或Full HD）的放大效果，醫師可在僅有幾釐米的傷口下進入大腦組織深部進行手術。病人傷口小、失血量少、術後恢復也快。
不過，並非所有腦部疾病都可用微創手術，以下分別介紹幾個可能利用微創手術治療的不同腦部疾病。
一、腦下垂體腫瘤
腦下垂體位於顱骨底，約莫在眼睛後方的位置。腦下垂體腫瘤雖惡性機率低，但可能會壓迫視神經進而影響視力，還會造成荷爾蒙過度分泌，引發女性月經不規則、肢體末端肥大症、巨人症、庫欣氏症等。所以若腫瘤大於1公分或有異常分泌荷爾蒙且無法用藥物控制，會建議開刀治療。
過去腦下垂體手術大多透過顯微鏡，從病人鼻腔進入病灶開刀，但顯微鏡離病灶遠，解析度低，不易看清楚病灶，手術死角較多；目前內視鏡手術可直接將內視鏡從鼻腔深入病灶附近，內視鏡解析度高，看得更清楚。
至於該選擇顯微鏡還是內視鏡？如果腦下垂體腫瘤小於1公分，內視鏡或顯微鏡都可以；若是大於1公分並有側緣（parasellar）與上緣（suprasellar）侵犯的腦下垂體腫瘤，還是建議用內視鏡手術切除，以達較好的手術視野、較完整的腫瘤切除與手術安全性。
二、腦膜瘤
腦膜瘤是盛行率第二高的腦瘤，患者初期沒有明顯症狀，通常是透過健檢或腫瘤壓迫到部分神經，出現症狀就醫後才發現。腦膜瘤多數屬於良性，但仍有少數屬於惡性腫瘤。
由於腦膜瘤腫瘤生長範圍較為表淺，一般會透過傳統腦部手術處理，但特殊區域的腦膜瘤可透過經鼻腔的微創內視鏡手術進行切除，如顱底腦膜瘤。手術方式和處理腦下垂體腫瘤類似，優點是完全不需要經過正常腦組織，故可避免勾腦所造成的正常腦部之傷害（retraction-related brain injury）。
不過，經鼻微創內視鏡手術會打開腦膜、導致腦脊椎液外漏，過往外漏風險高達40%，使得術後鼻腔細菌易入侵大腦，提高腦膜炎等感染風險，但目前利用經鼻腔修補術與高困難度的顯微修補縫合術，已將腦脊椎液外漏風險降低至2～3%。
三、膠質細胞瘤
膠質瘤是由腦部膠質細胞長出來的腫瘤，為最常見的腦部原發腫瘤。由於膠質瘤常與正常的腦組織交織在一起，難以區分正常組織和腫瘤的邊界，因此增加治療的困難度。目前膠質瘤分成四級，惡性度最高的即為「惡性星狀細胞瘤」，目前約只能存活一到二年。
星狀細胞瘤若是長在無法切除的部位，如語言區、腦幹等，只能盡量保存神經的狀況下作部份切除，後輔以放射治療或化學療法，但放療和化療目前效果都不佳。
手術仍需透過傳統開腦手術，手術中會透過施打顯影劑，辨別腫瘤邊界。若星狀細胞瘤位置較深，內視鏡手術較理想，以減少對正常腦組織的傷害，國內目前已有少數透過內視鏡手術切除膠質細胞瘤的案例，但仍屬於研究階段；國外已成功利用微創手術治療膠質細胞瘤超過百例。
四、惡性腫瘤腦部轉移
惡性腫瘤腦部轉移也是常見腦部長腫瘤的原因，目前臨床多透過服用癌症標靶藥物，控制腦部腫瘤的生長；或是透過電腦刀、伽瑪刀等放射線治療。但若是腦部轉移腫瘤超過3公分或身體有神經功能障礙症狀，如說不出話、半身麻醉或癱瘓，此時就需要開刀切除。
目前腦轉移腫瘤，國外已可透過內視鏡微創手術進行腫瘤切除，特別是位於大腦深部的腫瘤。國內還在起步階段，以臺大醫院為例，已累積28例內視鏡微創腦瘤切除術，目前效果良好。
五、腦出血
內視鏡腦出血手術是台灣神經外科在國際領先的項目，臺大醫院長期與多家國內醫學中心合作，已治療約上千例病患。傳統出血性中風需透過開顱手術，在出血處進行電燒止血，但大腦容易因為溫度造成傷害（thermal injury），再出血風險也高達25%。
目前腦出血的微創手術在頭部傷口僅約3公分，經由超音波定位，將導管深入血塊處，再放內視鏡及血塊導管，吸取血塊後打入止血劑，不需傳統電燒或勾腦。目前微創手術能大幅把死亡率從傳統開顱的30%降低至5%以下，再出血率也大幅減少至5%，故內視鏡微創腦出血手術是治療腦出血的利器。
腦部微創手術 減少對正常組織的傷害
總結來說，比起開顱手術需要勾腦多少會傷及腦部正常組織，內視鏡手術透過透明手術套管，將局部腦神經纖維撥開，壓力可平均分布在套管上，減少腦部傷害。高階核磁共振腦神經纖維分析研究顯示，能降低對腦神經纖維傷害近30幾倍。此外，微創手術優點為傷口小、失血量少、恢復時間短、神經功能保存率較高，更能減輕病人的心理負擔。
目前大約7成的腦瘤可以利用腦部微創手術治療，但並未定論多大的腫瘤適用或不適用內視鏡手術，理論上若腫瘤較大，內視鏡手術拉長時間、慢慢切除，仍是可行，但仍要視腫瘤的位置而定，部分腫瘤仍以傳統開顱手術為佳。未來國內技術持續進展，內視鏡若能運用在切除位於大腦深部腫瘤，相信對病人助益甚大。
▲臺大醫療團隊利用磁波導航系統以精準定位腫瘤、內頸動脈、視神經與腦幹等精密構造，並利用最新高解析度3D內視鏡進行腫瘤切除與顱底腦膜修補與重建，以避免併發症。（圖／黃博浩醫師提供）
醒著看自己的大腦動刀！
雖然腦部微創手術已經很進步， 但有些腫瘤仍需執行傳統開顱手術，長在大腦額葉語言區的腫瘤就是一種。遇到這種情形，不僅需要開顱，還得執行腦部甦醒手術（awake surgery），意思是病人手術中會有一段時間，清醒地知道醫師正在自己的大腦上動刀，這不是驚悚電影，而是真實上演的醫療場景。
甦醒手術是手術中先將病人全身麻醉，當開顱到腦膜時，由於腦膜下的腦實質沒有痛覺， 此時可將病人喚醒，透過電擊刺激，執行語言功能測試，若病人無法進行對答， 就代表觸碰到語言區，切除腫瘤時就需要繞道避開這塊區域。
有趣的是，語言區雖然都位在大腦額葉部位， 但不同語言的語言區位置仍舊有些差異，所以若病人會講國語及英文，但只測試國語，沒有測試英文，手術又不小心傷到英文語言區，術後病人英文可能會變差。
因為甦醒手術要讓病人清醒，場面確實比較嚇人，所以執行前需要詳細的評估，確保病人開刀意願極強及心理上能夠承受，才適合動刀。但這是目前最能保留語言功能的手術方式。
健康Q&A
Q、腦部手術失敗原因？一旦失敗會變成植物人或癱瘓嗎？
A、腦部手術失敗的原因很多，最常見為腫瘤沒有切除乾淨，另外手術後的併發症，如大量出血、感染，若情況嚴重都可能需要再次手術處理。
臺大醫院研究發現，微創手術後腦出血機率低於1.5%，遠低於傳統手術，需再次手術的機率也低於2到3%，微創手術的神經傷害比例也比傳統開顱手術低。不過任何腦神經外科手術皆有可能造成死亡、終生癱瘓、植物人的機會，微創手術雖然機率較低，但並非零風險，術前仍應和主治醫師充分溝通相關風險。