諮詢╱李百卿（臺大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）

撰稿╱張雅雯

 

統計顯示，心肌梗塞患者，每4人就有1人到院前死亡！要降低心肌梗塞的風險，就要了解冠狀動脈的健康，重要的觀察指標就是動脈硬化。硬化是因冠狀動脈內脂肪沉積與斑塊增加所造成，導致動脈口徑變狹窄，進而降低心臟的血流量與氧氣供應。

 

導致動脈硬化可分為傳統風險因子與非傳統風險因子，傳統風險因子包括年齡、糖尿病、吸菸、高血壓、血脂異常、肥胖，這些占動脈硬化5成因素，若加上有冠心病家族史，風險就更大。

 

非傳統風險因子包括腎臟病、蛋白尿、左心室肥大、代謝症候群、慢性發炎疾病等，這些因子多半與傳統風險因子有相關性，進而加速動脈硬化。比如有乾癬、紅斑性狼瘡這類自體免疫疾病患者，會增加血管發炎的機會，當血管持續發炎就會加速動脈硬化。

 

冠狀動脈在30歲以前很少有明顯阻塞，即使男性從40歲後，血管開始出現脂肪堆積，血管內徑還未必受影響，不過45歲、50歲就可能狹窄達50%，隨著年紀愈大、狹窄程度往往愈嚴重；女性受到荷爾蒙的保護，約莫會比男性晚10年發生。

 

民眾檢查心血管分為兩種管道：一是門診、另一是透過健康檢查，因為需求不同，提供的檢查項目有差異。通常會到門診掛號的患者，已經出現不適的症狀，比如走路或運動時感覺喘、悶，心口像有大石頭壓住的感覺，這時冠狀動脈的狹窄程度多半已達50%、甚至是70%以上。此時門診會安排做「運動心電圖」，看看是否出現缺氧變化，這項檢測必須血管狹窄達70%以上才測得出，準確度大約7成。若檢測結果異常，則建議做侵襲性的心導管檢查。

 

另一種檢查選擇是「核子醫學心肌灌流掃描」，準確度比運動心電圖再高一點，大約8成，同樣也是狹窄達70%以上才能看到是否有問題。這兩種檢查只需擇一來做，若是門診患者，兩者健保都有給付。

 

健康檢查的對象則是一般健康的民眾，必須自費。除上述核醫掃描外，還有以下幾種常見的項目：

這個機器同時量測四肢血壓，計算出胸、腹部大血管的血流脈波傳導速度，速度越快代表血管越硬化。從全身動脈硬化的表現，來推測冠狀動脈硬化的程度。

以超音波看脖子血管，如果頸動脈的影像顯示硬化斑塊嚴重，可推測冠狀動脈可能也有硬化的問題。

上述A、B兩種檢查都是以「旁敲側擊」的方式，從周邊血管去推敲冠狀動脈的情況。為什麼要這麼迂迴？因為是相對較便利且花費較少的心血管檢查選項。如果已知的風險因子不多，健檢時可以先選這類的檢查，若結果顯示血管不太健康，下次可改做直接看冠狀動脈的項目，比如鈣化分數。

這是看冠狀動脈的鈣化程度，在不打顯影劑的情形下做電腦斷層，工作檯分析計算出來一個分數，這個分數是指數型增加，從0分、10分、100分往上跳。建議40歲後可考慮做，如果鈣化分數是0分，可以排除有嚴重的血管狹窄，5年內不用做；若介於0～100分，間隔2～3年再做；如果超過100分，就需要轉門診做較積極的治療。

 

圖說：左為頸動脈超音波，右為動脈硬化度分析儀。

鈣化指數雖然可知道血管有老化，但不知道精確位置、也不知道狹窄程度，更精密的檢查就是需要注射顯影劑的「電腦斷層冠狀動脈血管攝影」。現在多半使用256切以上的高速電腦斷層來做掃描。

這項檢查建議40歲後、且有風險因子才考慮。若檢查結果正常，5年內不用再做；若狹窄程度約25%～49%，2到3年後再檢查即可；若狹窄達50%以上，建議去看門診，加強心血管疾病的治療，並評估心肌是否有因此而缺血。

 

圖說：高速電腦斷層可清楚檢查出冠狀動脈的狹窄位置與嚴重度。

 

這都是抽血就可檢驗的項目，反映的是血管受傷的程度。比如同半胱胺酸（Homocysteine）這個物質在腎臟病患、缺乏葉酸者的體內較多，代表氧化壓力大；高敏感度C反應蛋白是發炎反應的指標，代表體內在發炎。無法單靠這兩個項目知道血管健康狀況，所以通常是附加在心血管套餐裡，如果血管發現有問題，這些項目用來幫助找出可能的原因。

 

心血管健檢項目通常還包括「十年心血管疾病風險評估」，透過年齡、是否有糖尿病、是否吸菸、是否有高血壓、是否血脂異常這5個動脈硬化傳統風險因子，計算出10年內得心肌梗塞或猝死的風險，小於6%為低度、6～10%為輕度、10～20%是中度、20%以上則是高度。網路可查到此一評估公式，輸入相關資料即可得知自己的風險高低。

之後民眾可依自己的風險程度或需求，選擇要做上述哪一種血管檢查項目。如果做出來鈣化分數很低，或是頸動脈沒有硬化，那麼十年風險等級可以往下降，只要進行保護心血管的生活方式即可，包括：少吃紅肉、日行萬步、控制體重、避免熬夜、避開煙霧環境等。

如果檢查後發現比原來預估的還嚴重，建議先加強心血管疾病的治療，包括控制血壓、血糖與血脂，尤其是把低密度膽固醇（LDL）控制得愈低愈好。研究發現把LDL控制在70毫克/百毫升以下維持2～3年，有機會讓動脈狹窄50%～69%的患者，回復到25%～49%的狹窄程度。

 

透過門診檢查或健檢，如果發現冠狀動脈血管狹窄超過70%或心肌缺血，通常就會安排住院進行心導管檢查。但患者如果不想立刻做心導管，還有其他選擇。新的檢查方式之一是附加在電腦斷層冠狀動脈血管攝影，多了一項「心肌血流儲備分數」，這是用電腦斷層模擬心導管而計算出來的分數，若分數大於0.8，代表雖然血管有些微狹窄，但心肌未缺血，只要先加強心血管疾病治療；反之若分數小於0.8，代表心肌血流可能不足，此時可以做電腦斷層心肌灌流成像確認，或轉去門診安排心導管檢查。

還有另一種新技術「電腦斷層心肌灌流成像」，適合已知有冠狀動脈疾病的人。作法是心臟先做一次有壓力狀態下的照相，間隔30分鐘後再照一次休息狀態的心臟，來比較兩次心臟血流差異，觀察是否缺血。這個檢查會比模擬的分數更準確，如果心臟肌肉沒有缺血，只要加強心血管疾病治療，反之若灌流成像顯示有缺血，代表需要做心導管。如此循序漸進的篩檢，可避免檢查帶來的風險及成本，又能及早治療疾病、來享受更長久的健康歲月。

 

圖說：上圖為電腦斷層冠狀動脈血管攝影，可看到受檢者的右冠狀動脈以及左迴旋支有顯著狹窄，即影像上標示出stenosis（狹窄）之處。白白的亮點則是鈣化。

圖說：左圖為心肌灌流成像，TPR為心肌灌流比值。

影像顯示，受檢者左心室下壁及心臟下方心尖基底部有心肌缺血變化（綠色箭頭指處）。這種情況通常會建議病人做心導管，裝心臟支架。（圖片提供／臺大醫院影醫部李文正醫師、李怡範醫師）