第49期
出刊日:2019-07-12
返回上一層焦點特寫/保護心血管 「壞膽固醇」治療目標值再降低!
健保署自2019年2月1日起,針對兩大類高危險群病人,包括有急性冠狀動脈症候群病史,以及曾接受心導管介入治療或冠狀動脈繞道手術患者,放寬降膽固醇藥物的給付條件,將低密度膽固醇(LDL-C,也稱壞膽固醇)治療目標值從100mg/dL下修至70mg/dL,以減少發生心肌缺氧、心肌梗塞、腦中風等心血管疾病的機率。
諮詢/許寬立(輔大醫院副院長兼心血管中心主任、好心肝門診中心特聘心臟內科兼任主治醫師)
撰稿/張雅雯
過去有不少研究證實,低密度膽固醇愈低愈好,本來認為低密度膽固醇降到100mg/dL以下,可延緩血管內斑塊的形成,已能有效降低心血管疾病發病率;後來有療效更強的降血脂藥物後,有研究用血管內超音波觀察冠狀動脈的硬化斑塊,發現低密度膽固醇若降到70mg/dL以下,斑塊的體積會縮小,血管變得比較不狹窄,這是顯著的反轉徵象。
嚴重冠心病患者應持續服藥避免復發
隨著更新一代降血脂藥物PCSK9抑制劑問世,可以有效降低低密度膽固醇達50%~60%,讓低密度膽固醇甚至能降到10、20mg/dL,長期追蹤發現,心血管的發病率可以更降低,特別對於已經做過心導管或冠狀動脈繞道手術等介入性治療的患者來說,避免再發病非常重要。
因此醫界提出,對於有急性冠狀動脈症候群病史,以及曾接受心導管介入治療或冠狀動脈繞道手術患者,這兩類比較嚴重的冠心病患者,低密度膽固醇的控制目標值應訂在70mg/dL以下,加上新一代降血脂藥物讓這個目標變得可行,且降到這麼低之後,不僅心血管疾病的發病率可明顯降低、且副作用沒有提高,促使健保也更新了血脂控制的目標值。但這是對於上述兩種嚴重的冠心病患者而言,一般的冠心症患者不一定要達到這個標準。另一方面,要達到低密度膽固醇70mg/dL以下,不見得要用到針劑型的PCSK9抑制劑,使用高效能的降血脂藥物,提高劑量或合併使用,也能達到這個目標。
不同族群有不一樣的血脂理想值
低密度膽固醇的理想目標值,是依照風險程度不同而有不同建議,健保給付降血脂藥物的門檻,也是依照這樣的目標。上述最危險的兩類冠心病患者,應該將低密度膽固醇控制在70 mg/dL以下;若有糖尿病或心血管疾病,但還沒有接受過介入性治療,控制目標則是降到100mg/dL以下。
若沒有相關心血管疾病,則要考慮具有多少危險因子。危險因子定義包括高血壓、年齡、有早發性冠心病家族史、高密度膽固醇小於40 mg/dL和吸菸。若有兩個以上危險因子,低密度膽固醇要控制在130 mg/dL以下;若沒有危險因子的健康成人,則是小於190 mg/dL即可。
膽固醇或三酸甘油酯超標
即為高血脂症
血脂肪分三大類:膽固醇、三酸甘油酯、磷脂質,對疾病比較有影響的是前兩者。若總膽固醇(TC)、低密度膽固醇及三酸甘油酯任一數值異常,就是高血脂症。例如低密度膽固醇沒有危險因子的健康成人要在190mg/dL以下,隨著危險因子不同、目標值也就更嚴格(如上表)。至於三酸甘油酯,正常值是150 mg/dL以下,150~200 mg/dL是高血脂前期、200~500 mg/dL就是高血脂症、500 mg/dL以上就是重度的高血脂症。
低密度膽固醇已是明確的高血脂症獨立因子,所以這個數值一旦超標就需要治療;三酸甘油酯是否也是造成血管傷害的獨立因子?目前仍有爭論,有研究認為三酸甘油酯即使高,必須在低密度膽固醇也高的前提下,才會對血管造成傷害;有的研究則認為即使低密度膽固醇未超標,但三酸甘油酯在某些情形下仍需治療,否則仍會傷害血管或造成胰臟發炎。這也是目前健保給付的條件:在沒有心血管疾病的情形下,三酸甘油酯若大於500 mg/dL應治療;另一條件則是,三酸甘油酯大於200 mg/dL,若再合併高密度膽固醇小於40 mg/dL,或總膽固醇與高密度膽固醇的比值大於5,也應治療。
低密度膽固醇易堆積於血管壁
人體膽固醇的來源,僅四分之一是由食物獲得,另外四分之三則是在肝臟合成,因此膽固醇的高低大多是先天體質造成,少部份才是後天飲食影響。
一般口語上把低密度膽固醇稱為壞的膽固醇,高密度膽固醇稱為好的膽固醇,事實上,這兩者附著的脂蛋白是不一樣的蛋白,就如同貼上不同的住址,像郵差一樣在血液中把膽固醇運送到要去的地方。
低密度膽固醇就是從肝臟經血流,把膽固醇運送到組織器官來運用,送來的膽固醇若太多,會堆積在組織器官中,且低密度膽固醇因為體積小,容易滲入血管壁中堆積,引起發炎反應,形成粥狀動脈硬化,所以才被形容為「壞的膽固醇」。
高密度膽固醇則負責將周邊組織的膽固醇運送到肝臟代謝處理,可移除血液中過多的膽固醇,避免堆積在血管壁中,對動脈血管有保護作用,所以被形容為「好的膽固醇」。一般來說,正常男性的高密度膽固醇應大於40 mg/dL,女性應大於50 mg/dL,但有些人天生高密度膽固醇特別高或特別少,也是體質的影響。
一線用藥為Statins類藥物
針劑PCSK9抑制劑為二線
目前治療高血脂以史他汀類藥物(Statins)為第一線用藥,其藥物機轉是透過抑制肝細胞的酵素作用,來減少膽固醇的合成,達到低密度膽固醇降低、高密度膽固醇增加的效果,同時也可以降低三酸甘油酯。
這類藥物問世已久,有不同廠牌、不同效能讓醫師臨床使用。效能是指降膽固醇的程度,高效能的主要有Atorvastatin以及Rosuvastatin這兩種,臨床上對於已經有心血管疾病或糖尿病患者,多半建議一開始就使用高效能的降血脂藥物。
最新的PCSK9抑制劑則是另外一種機轉,PCSK9是肝臟合成的蛋白質,會與肝臟表面的低密度膽固醇接受器(LDL-Receptor)結合,導致LDL-R在抓取低密度膽固醇回到肝臟後,無法再回到肝細胞表面重新作用。
因此PCSK9抑制劑的作用便是抑制PCSK9,讓肝細胞表面的LDL-Receptor可以回收利用,增加可以抓低度膽固醇的受體,進而達到降低低密度膽固醇的效果。PCSK9抑制劑兩週注射一次,目前屬於二線藥物,健保給付條件比較嚴格。
其他降血脂藥物還包括fibrate類藥物以及處方用的魚油,不過主要用於降低三酸甘油酯,效果更明顯。
飲食控制對三酸甘油酯下降較明顯
控制膽固醇最有效的方法是用藥,因為膽固醇從食物中攝取的比例僅約四分之一,單從飲食控制,效果是有限的;相對來說,控制飲食對三酸甘油酯的改善就比較顯著,因為三酸甘油酯的來源除了脂肪,包括蛋白質以及醣類都會轉化成三酸甘油酯。所以減少熱量攝取,三酸甘油酯可以明顯下降。
飲食對於膽固醇的控制雖然有限,但若能減少吃高油脂、高澱粉的食物,比如動物的內臟或飽和脂肪較多的紅肉,能夠減少肝臟內製造大量膽固醇的原料,多少也有幫助。此外,多運動、戒菸,不僅能降低低密度膽固醇,也能幫助提高高密度膽固醇。
部分患者擔心服用降血脂藥後就必須一輩子吃藥,所以會逃避,建議應該轉念思考,就像人出生後需要吃食物,需要用藥的人代表身體需要這種「食物」,透過用藥維持血脂穩定,避免血管受傷害,以免將來付出更大的健康代價,那麼就不會認為吃藥是很痛苦的事情,這才是正確的觀念。
Q:吃降血脂藥物要注意飲食交互作用嗎?
A:如果已經在服用降血脂藥物,飲食上最主要避免食用葡萄柚,因為Statins是經由肝臟代謝,需要CYP3A4酵素,可是葡萄柚會抑制體內CYP3A4酵素的代謝作用,導致藥物無法順利代謝,在血液中濃度增高、副作用就會提高。
過去提到藥物交互作用,民眾往往認為間隔吃就沒關係,這種方法僅適用於吸收時會干擾藥效的藥物,若像葡萄柚會干擾代謝的,即使間隔一段時間吃仍有影響,所以服用Statins類降血脂藥時,應避免吃葡萄柚。
另外有些藥物也有類似的干擾作用,比如某些抗生素、抗排斥藥物、心律不整藥物,因為代謝時會跟Statins類藥物用到同樣的酵素,醫師會權衡病患狀況,選用適合的藥物,或是考慮調整藥物劑量。
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