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第51期

出刊日:2020-01-15

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老人家「龍骨」骨折了!怎麼辦?

高齡化社會來臨,不少老人家因骨質疏鬆加上一個跌倒、扭傷,俗稱「龍骨」的脊椎就可能發生「壓迫性骨折」,導致腰背疼痛,甚至走不動,讓家人大為緊張。
 
到底什麼是脊椎壓迫性骨折?需不需要開刀?聽說可以打骨水泥,那又是什麼?種種疑問,一次釐清!
諮詢╱楊曙華(臺大醫院骨科部脊椎科主任、臺大醫學院骨科副教授)
撰稿╱黃筱珮、黃靜宜
 
陳太太83歲了,有天走路不慎扭傷後,開始覺得背痛,家人帶她就醫,發現第一腰椎有壓迫性骨折,醫師建議先服用止痛藥並穿背架固定,等待骨折自行癒合。不過3個月後陳太太還是覺得疼痛,經與醫師討論後,決定接受骨水泥注射。治療後疼痛感減輕不少,後續並配合運動強化肌力,以及服用治療骨質疏鬆症的藥物,情況愈來愈好。
 
脊椎又稱為「龍骨」,可以想見它對人體健康的重要性。龍骨一旦有閃失,總令人緊張是否會傷及神經(脊髓)造成癱瘓?
 
壓迫性骨折通常不傷及神經
在醫學上,脊椎壓迫性骨折(vertebral compression fracture)的嚴格定義是脊椎椎體前半部骨折,或說崩塌,但骨折沒有影響到椎體後壁那一塊,所以基本上對神經沒有影響。椎體後壁如果受傷,通常就歸類為「爆裂性骨折」,這類的骨折在年輕人比較容易連帶傷及神經。但骨質疏鬆老人家的椎體骨折雖然常常椎體後壁也會有破損,但是神經損傷的機率低,臨床上骨質疏鬆老人家的椎體骨折不論骨折型態,常常通稱為「壓迫性骨折」。
 
爆裂性骨折通常以年輕人居多,除了因為年輕人活動量大,比較容易遭遇較大的外力撞擊外,年輕人的骨質較為堅硬也是原因之一。老年人也可能會有爆裂性骨折,但因為老年人普遍有骨質疏鬆,所以會呈現出較不一樣的型態。
 
如果把老人家的骨質比喻為空洞的「紙箱」,年輕人的骨質就是硬度很高的「水泥塊」,同樣一個外力來襲,紙箱內部是空洞的,所以會塌陷壓扁;但是水泥塊是實心的,會直接爆裂,碎片四射,此時也容易傷及神經,造成程度不一的神經損傷,此時就需要趕緊檢查,接受必要的治療,避免發生進行性的惡化。
嚴重骨鬆症 一點外力就可能骨折
壓迫性骨折較常發生於患有骨質疏鬆症的停經婦女及老年人,因為他們的骨質強度已經變弱,此時只要一點外在力量,就有可能造成椎體輕重不一的骨折。
 
例如,常有老人家沒有跌倒,也沒有撞到,但開始覺得背痛,X光一照,脊椎不知何時已經發生骨折,影像上看起來骨頭有一些裂痕甚至塌陷了。回想起來,他們可能只是做了一點小動作,例如抱孫子、彎腰、搬東西、甚至咳嗽、打噴嚏、一屁股坐下,就造成脊椎壓迫性骨折。事實上,骨質愈差,所需造成骨折的外力就愈小。
 
而這種脊椎壓迫性骨折最主要的症狀就是疼痛,通常還不至於會有神經壓迫症狀,例如手麻腳麻、甚至癱瘓等。
 
壓迫性骨折可能發生在脊椎的每個椎節,最常見的是胸腰椎交界處,急性期症狀包括突發性背痛,特別是在靠近骨折的傷處,疼痛會因為活動而增加,尤其是變換姿勢的時候,特別是咳嗽、打噴嚏,疼痛感最強烈。少數情況疼痛會延伸到腹部、屁股或雙腿,當患者在休息或平躺時,疼痛感會緩解。
 
老人家手腕、髖部骨折也常見
壓迫性骨折這個名詞特別是指脊椎這個部位而言,但老人家因骨鬆而骨折的部位,常見的還包括手腕、髖部等。有些老人家反應還不錯,跌倒時第一反應用手去撐住身體,因此如果發生骨折多會在手腕。手腕受傷還比較輕微,相較下,髖部骨折就嚴重得多,會因為劇烈疼痛而無法行動,如果導致必須長時間躺床,接下來就可能發生褥瘡、吸入性肺炎等合併症,甚至會引發敗血症導致死亡。
 
髖部骨折通常也比脊椎壓迫性骨折來得嚴重,即使經過適當的處置,因大多數病人年事已高,且骨折後可能因臥床導致身體機能加速衰退,第一年死亡率約15%~20%。
 
壓迫性骨折先保守治療至少6週
有9成可自癒
老人家若不小心發生壓迫性骨折,家屬大多十分擔心,第一時間也常想到是否需要趕快開刀?
 
其實,老人家脊椎的壓迫性骨折通常不會傷及神經,也有機會自然癒合,時間約需3個月,在這段期間最大的問題是疼痛,所以一開始建議保守治療即可,包括臥床休息、給予止痛藥、骨質疏鬆藥物、使用背架保護等方式。根據研究,9成患者在這樣的保守治療後,骨折會自然癒合,疼痛會明顯消退。
 
一般建議,在採取這些保守治療持續6週或3個月以上仍無法緩解疼痛時,才需要評估進一步治療。這是因為研究發現保守治療6週後,若病人還是有明顯疼痛,代表這樣的病人可能癒合較困難,3個月是一般自然癒合所需的時間。
椎體成形術──打骨水泥
進一步治療的方式,包括很多人都聽過的打骨水泥(bone cement),又稱為「椎體成型術」,可填補塌陷椎體,幫助減緩疼痛。
 
有關於骨水泥的效果,有研究顯示保守治療6週後,把病人分成兩組,一組有打骨水泥、一組沒打,發現有打的那組恢復得比較好一些。但也有研究把沒打骨水泥的病人單獨分析,發現這些人有9成會自己癒合,雖然癒合的型態不見得很理想,但是疼痛問題通常在骨折癒合後都會緩解。然而有些病人因為較長時間缺乏活動,造成軀幹和四肢的肌肉發生廢用性萎縮,因而有腰痠、腿痠的問題,如果有這樣的症狀,應該積極接受運動訓練以加強肌肉質量,減輕症狀。
 
至於壓迫性骨折急性期是否要打骨水泥?一些研究顯示,打和不打的病人,最後恢復的差距似乎並不是很明顯,是否急性期(骨折6週至3個月內)就打骨水泥,目前醫療專業上仍未有一致認同的結論。
骨水泥成分為類似壓克力的材質
骨水泥是一種骨科醫材,有不同的成分,用於脊椎壓迫性骨折的骨水泥,成分多以聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)為主,也就是類似「壓克力」的材質。使用前是一瓶粉末和一瓶溶液,要使用時,將粉末與溶液快速混合,經過化學反應,就會形成堅固、耐壓力的固體塊狀物。
 
骨水泥通常會添加顯影劑,關節使用的骨水泥只添加10%的硫酸鋇顯影劑,因手術時關節腔是打開的,看得比較清楚,但用於脊椎的骨水泥則要加到30~40%,在X光下才能看清楚骨水泥流到哪裡,了解是否有滲漏。
 
此外,注射於脊椎的骨水泥,還要注意黏稠度與溫度,如果骨水泥過稀,注射時容易溢流;黏稠度愈高愈不會滲漏,可是太黏稠會導致不易注射,難以填滿骨折缺損。另外,由於骨水泥粉末與液體混合會產生化學發熱反應,專用於脊椎椎體的骨水泥凝固時溫度較低(約40度左右),較不易因骨水泥凝固時的高溫導致脊髓或神經損傷。
 
病患接受治療前必須先詳細檢查,包括驗血、X光攝影、骨骼掃描(bone scan)、電腦斷層攝影或磁振造影(MRI),以確定病灶位置及排除腫瘤的存在,若有脊椎感染或對骨水泥過敏者都不適合。
 
椎體空腔打入骨水泥減輕疼痛
唯目前健保不給付脊椎部位
椎體成型術可以在局部麻醉或全身麻醉之下進行,手術方式是在X光引導下,將一支特製的鋼針經由背部皮膚插入椎體骨折處,再注入骨水泥,根據骨折缺損空間注入適量的骨水泥,提供骨折部位的穩定度。據臨床經驗顯示,8、9成病人在接受手術後48小時內,疼痛明顯減輕,有些患者甚至可以停止或減少服用止痛劑。
 
注射後,在脊椎體內的人工骨水泥會在10分鐘內完全硬化,之後病人只需要臥床休息2~4小時,即可自由行動。平均每一節脊椎的手術時間為30分鐘至1小時,同一天內可以進行多節手術。病患多半只要住院一晚,即可出院回家休養。
不過,健保給付之骨水泥僅適用在關節部位,用於脊椎部位的高顯影、低溫凝結骨水泥目前健保仍未給付。
 
可能有滲漏等併發症
長期來看有鬆脫風險
打骨水泥大致安全,但仍可能有併發症,發生率在壓迫性骨折的患者約有 1~2%、在脊椎腫瘤的患者約有 5~10%。
 
這些併發症包括:骨水泥外漏引起神經或脊髓壓迫、氣胸、肋骨骨折、急性肺動脈栓塞、局部血腫等,必要時需緊急開刀處置,還可能造成暫時性疼痛增加、局部皮膚或脊椎內細菌感染、藥物過敏、休克等,有極少數可能導致死亡。
 
此外,要提醒的是,骨水泥的材質不能被人體吸收,在人體內永遠會以異物存在。另外,長期來說注入人體的骨水泥還是可能有搖晃、鬆脫的風險,一旦發生,需要再處理,有些患者可能需要再次「補打」,並非一勞永逸,因此對於是否使用骨水泥,建議仍需多加評估考量。而年輕人骨折癒合力較強,所以通常年輕人不建議以施打骨水泥的方式來治療脊椎骨折。
 
先撐開塌陷椎體
再打骨水泥是另一方式
另外也有一些椎體成型術的做法是先以氣球或金屬支架等器材置入脊椎塌陷處,撐開壓扁的椎體,接著再灌入骨水泥。此類做法與直接打骨水泥的做法各有理論基礎,也各有支持者;前者在X光上,椎體恢復的角度可能比只打骨水泥要「漂亮」一點,但病人的主觀疼痛恢復上則沒有太大差別。
 
用來撐開塌陷椎體的材料現在也愈來愈多,費用也不便宜,其實原理都是一樣,以各種方式撐開垮下來的椎體,再打骨水泥,達到止痛、幫助骨折癒合的效果。
 
僅少數人需要傳統開刀打鋼釘
那麼壓迫性骨折是否需要以傳統方式開刀?
 
只有少數壓迫性骨折比較嚴重的人需要開刀,所謂傳統方式就是全身麻醉下,劃開皮膚、肌肉,將鋼釘固定在脊椎骨折處上下方的椎體,之後等骨頭自己長好,鋼釘可拔可不拔。若病人合併有韌帶破損、關節脫位,可能還需要進行補骨融合手術;若有神經壓迫症狀,也可能需要進行神經減壓手術。
 
如果真有必要打鋼釘,對骨質疏鬆的人來說,鋼釘打進已經疏鬆的椎體,如同打入沙地,無法釘牢,所以有些醫師會先打骨水泥補強「地基」,再把鋼釘打進去。
 
年輕時多存骨本
有骨質疏鬆症應治療
「預防勝於治療」,要如何預防壓迫性骨折?關鍵在於年輕時就要強化骨質,若已有骨質疏鬆症可考慮治療,平時要注意避免跌倒、不當外力傷害。
 
依世界骨質疏鬆基金會(IOF)指出,如果在年輕時期能多增加10%的骨密度,就可以使骨質疏鬆症的發生延緩13年。所以各年齡層階段都需要攝取均衡且足夠的營養素維持骨骼健康,更要從年輕時就開始「儲存骨本」,因為骨本在20~30歲之間是高峰,之後就逐漸下降了。
 
存骨本的方式包括:多攝取骨骼健康所需的鈣質、維生素D3及蛋白質等,如乳品類、豆製品、黑芝麻、小魚乾及深綠色蔬菜等,並保持適當體重,不抽菸及節制飲酒,避免過度飲用咖啡,避免熬夜等,維持健康生活形態。
 
除了注意飲食之外,也要透過適當日曬增加體內維生素D3轉化,一般情況下,建議在早上10點至下午3點之間,曬10分鐘的太陽;如果在清晨或黃昏時曬太陽,則時間要延長到30分鐘才會足夠。但要注意不要曬傷。維生素D3能夠幫助人體從腸道中吸收鈣質,以避免骨鈣合成不足而導致骨鬆。
 
另外建議從事「負重運動」增加骨密度和強健肌肉,幫助改善身體的協調與平衡,可減少肌少症,並且降低跌倒和骨折的風險。運動的方式例如健走、慢跑、爬樓梯、舞蹈、登山、跳繩、舉啞鈴等都可以,運動前最好先詢問醫師或專業人員,找出適合自己的運動,以免弄巧成拙反而受傷。
 
若已有骨質疏鬆症,目前治療的藥物有抑制骨質流失和刺激骨質增生兩大類,可依照醫師建議用藥治療,減少發生骨折的風險。
爆裂性骨折易傷及神經
壓迫性骨折通常不會有神經症狀,如果有合併神經症狀,表示骨折情況較為嚴重,屬於「爆裂性骨折(burst fracture)」,因骨折後的碎片壓迫神經,造成腳痛、酸麻、無力等神經症狀。
 
爆裂性骨折還可分穩定性和不穩定性。穩定性跟壓迫性骨折的治療方式差不多,不穩定性就可能需要開刀打鋼釘,若傷到神經也可能需要神經減壓手術。至於神經可恢復多少?必須看受傷當時有多嚴重,愈嚴重恢復愈差,因為神經減壓手術只能把壓到神經的骨碎片等取出,可是無法修復神經。如果受傷當下就癱瘓,通常很難挽回。
 
Q:老人家漸漸有駝背現象,可能就是有壓迫性骨折嗎?
A:駝背不一定是有壓迫性骨折,肌肉力量不夠也可能造成駝背。可以做一個簡單測式,請駝背患者平躺到床上,如果躺下去背部還是呈現彎曲狀,無法躺平,這就是真正的駝背,問題多半出在骨頭;如果站立時駝背、但平躺時背是平的,較可能是肌肉力量不夠導致平常出現駝背的姿勢,但嚴格來說不是真正的駝背。
 
另外,老人駝背也可能是骨質疏鬆引起椎體變形導致。正常的脊椎椎體的正面或側面投影接近四方形,但骨質疏鬆症患者因為骨質流失,椎體內的骨小樑逐漸變薄變細,「如同建築物裡的鋼骨鏽蝕」,支撐力減弱,會被體重漸漸壓扁。老人家年紀愈大身高愈矮、「老倒縮(台語)」,發生的原因多與椎體變形高度降低或是椎間盤退化高度減少有關。

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