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第53期

出刊日:2020-07-15

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我是鼻過敏 不是感染新冠病毒 鼻過敏的特徵與治療

感染新冠病毒可能有流鼻水、鼻塞等症狀,國內有廣大的鼻過敏患者,症狀也類似,如何分辨?其實鼻過敏有其特點,與非過敏引起的鼻子發炎仍有所不同,不難區分。
 
諮詢╱葉德輝(臺大醫院耳鼻喉部主治醫師、臺大醫學院耳鼻喉科副教授)
撰稿╱黃靜宜
 
過敏會影響身體很多器官,例如鼻子、皮膚、眼睛、氣管(過敏性氣喘)等,差別在於過敏引起的發炎在哪個器官顯現最明顯,鼻子就是最常見過敏性發炎的部位。
 
過敏會有抗原─抗體反應
所謂過敏性發炎,學理上要符合有過敏原刺激身體,身體因為第一型的過敏反應,產生免疫球蛋白E(Immunoglobulin E,簡稱IgE)抗體。有這種「抗原─抗體」的反應,才叫過敏。
 
以鼻過敏來說,常見的抗原(過敏原)就是塵?、蟑螂、貓毛、花粉等。雖然學理上必須有IgE抗體才算是過敏,但臨床上不見得會去檢驗,主要是鼻過敏十分普遍,而且並非嚴重致命疾病。如果一個人因為鼻子癢、流鼻水、打噴嚏、鼻塞等症狀就醫,醫師十之八九大多會推測是過敏性鼻炎。 
 
根據治療指引,醫師可以採取「嘗試性治療」的方式,也就是先假定病人是過敏性鼻炎來治療看看,若效果好,多半可以確認就是鼻過敏。若效果不好,再轉給耳鼻喉科專科醫師,由專精鼻科的醫師做最後一道防線,釐清病人是否有過敏性鼻炎。
鼻過敏還常伴隨鼻子癢、鼻塞
鼻過敏會產生發炎物質,其中最主要的發炎物質就是組織胺。其藥理學作用包括刺激神經引起發癢、刺激腺體分泌、刺激組織液外滲等,所以組織胺一旦被誘發,就會鼻子癢、打噴嚏、流鼻水。
 
組織胺釋放的過程中,肥大細胞也會釋放趨化激素(chemokines),這是鼻腔的固有免疫功能,它會呼喚白血球前來,其中一種被吸引來的叫「嗜酸球」,它原本功能是抵抗寄生蟲,所以它會釋放出包括神經毒素、蛋白酶、促進纖維芽細胞增生的物質等,讓寄生蟲先麻痺,再把它消化掉。過敏原所誘發的也是嗜酸球聚集,只是作用在自己的組織上,就形成過敏性發炎後期的症狀─鼻塞。
 
鼻塞就是鼻子黏膜增厚,讓本來寬敞的鼻腔通道變得狹窄,形成鼻塞。初期這種增厚是可以復原的,因為鼻腔裡面的組織叫海綿組織,充血就會腫脹,反之則會消退,可調節進氣量。但如果鼻過敏一直反覆發作、組織長期腫脹到最後難以恢復,鼻塞就會變得不可逆。
 
治療需區別過敏性與非過敏性鼻炎
鼻子發炎不是只有過敏會引起,病毒性感染或其他原因也可能,後者通稱為「非過敏性鼻炎」,其致病機轉與過敏性鼻炎不同,自然會影響痊癒的過程和治療方向。
 
例如有一種血管運動性鼻炎(vasomotor  rhinitis)就不是過敏導致,是自律神經失衡引起。因為鼻子會分泌黏液、感覺癢、鼻黏膜會腫脹等,很多是由自律神經管控,所以一旦受到某些刺激因素引起自律神經失衡,也會出現鼻炎症狀。常見的刺激因素如冷空氣。
 
要治療血管運動性鼻炎,需讓自律神經恢復平衡,若是鼻過敏,則是要讓免疫系統恢復平衡,兩者並不完全相同。
 
當然病人也有可能同時存在兩種以上不同原因引起的鼻炎,醫學上就叫混合性鼻炎。
 
碰到冷空氣易鼻塞 是敏感非過敏
很多人有這個經驗:從溫暖的地方到比較寒冷的地方,容易鼻塞,這是因為受到冷空氣刺激,鼻腔黏膜血管會充血,藉此帶來熱量。充血就會腫脹、黏膜增厚,而這過程就會造成鼻塞;等到外面空氣溫度與鼻腔內溫度接近了,血管收縮,鼻塞就解除了。
 
有些人的鼻子就像「氣象台」,碰到冷空氣就鼻塞,形容自己是對冷空氣「過敏」,其實按照過敏的定義,冷空氣屬於一種物理性因素,不會是過敏原,所以比較恰當的說法是這樣的人對冷空氣比較「敏感」。這種受到冷空氣刺激引起的鼻炎,也是血管運動性鼻炎常見的現象。
 
另外姿勢也會影響鼻黏膜充血與否。例如睡覺時側躺那邊的鼻孔比較容易塞住,這也是因為自律神經調控的關係。另外每4到8小時,鼻子的腫脹程度會做循環式的更動,比方現在右邊比較塞,過一陣子變左邊比較塞,這是正常的鼻循環,經由中樞神經、自律神經做週期性的調控,人體中有很多這樣的機制。
 
有些人晚上睡覺時容易鼻塞,起身活動時鼻子就通了,也是跟自律神經失調有關。
 
鼻子重要功能:呼吸、嗅覺、免疫
不管是何種原因引起鼻部不適,治療目標就是要讓鼻子恢復它應有的功能,包括呼吸、執行嗅覺,還有固有免疫功能。
 
鼻子可以排除空氣中可能進到人體的的汙染顆粒,過濾掉空氣中的細菌病毒,鼻涕黏液可用來黏附空氣中微小看不到的顆粒,輸送到喉嚨後吞入肚子裡,然後排出體外。固有免疫功能還可以產生抗菌物質,幫助人體抵抗細菌病毒侵入。若上述功能出問題,例如無法用鼻子呼吸、聞不到、免疫功能無法執行,鼻子的下游─氣管、肺部,就容易生病。
 
其中無法用鼻子呼吸這件事,茲事體大,有些人可能是從小習慣使然或是長年鼻塞,逐漸習慣用嘴巴呼吸,但也因此讓鼻子失去作為第一道防線的功能,使呼吸道感染機會大增。一定要謹記,嘴巴是消化器官,鼻子才是呼吸器官。
 
所以,如果鼻過敏的症狀已經造成困擾,或鼻塞到經常得用口呼吸,應尋求耳鼻喉科醫師治療,切勿放任不管。
 
鼻過敏症狀嚴重應積極治療
治療鼻過敏,通常看症狀及對病人生活影響來區分嚴重程度,從輕度到中、重度。
 
如果只是偶而打噴嚏、流鼻水,對生活影響不大,可從減少環境過敏原著手。若鼻塞很厲害,晚上睡不好、課業退步,這就比較嚴重,需積極治療。
 
另外,發作頻率是間歇性或持續性也是重點。若每週超過4天以上發作,每月超過4週持續發作,就比較嚴重。
 
鼻過敏的症狀也分前期、後期,前期症狀是打噴嚏、流鼻水,偶而鼻塞;後期症狀主要是持續性的鼻塞,影響睡眠、生活,此時就會使用比較多的藥物組合,治療時間也會拉長。
 
過敏性鼻炎的標準治療是抗組織胺和局部類固醇噴劑,若合併下呼吸道咳嗽甚至氣喘者,再加上抗白三烯素(leukotriene);若鼻塞嚴重,加點止鼻塞的藥物。
 
治療時間至少持續一、兩個月,甚至一、兩個季節。後續並依照病人症狀改善與否調整藥物,加藥或減藥。
 
嚴重鼻塞亦可選擇手術
但無法停止過敏反應
有些人因為長期鼻過敏導致嚴重鼻塞,服藥也難以解決,會考慮手術。但要注意的是,手術主要是解除鼻塞,無法讓過敏性發炎的反應就此停止,所以手術後仍可能復發。
 
此種手術稱為下鼻甲整型或減容術,是針對下鼻甲的黏膜組織(即海綿組織)做處置, 手術方式有電燒、雷射、無線電波射頻,以前還有冷凍治療等,目前較常用的是雷射。不管用哪種方式,目的都是讓下鼻甲黏膜組織產生傷口後結疤,讓黏膜血管減少、纖維細胞增加,就比較不會腫大,鼻道通暢度增加。
 
不過要注意效果並非「一勞永逸」,鼻腔黏膜組織比較容易復原,所以手術後還是要預防鼻過敏發作,避免接觸過敏原,必要時還是要使用藥物,免得讓黏膜組織很快又回復原來腫脹的狀態。
 
鼻腔反覆發炎致腺樣體肥大
必要時亦可切除
另外若小孩老是鼻塞,也要注意是否有腺樣體肥大問題。鼻部的淋巴組織分佈在呼吸道入口和口腔入口處,前者是腺樣體,後者是扁桃腺,是產生淋巴球的生產工廠,本來就是免疫器官的一環。
 
如果鼻子常發炎造成鼻塞,又因此常經口呼吸,呼吸道感染頻率就會增加,淋巴組織為了對抗外來的細菌病毒,就會肥大。所以鼻過敏小孩身上經常看到腺樣體肥大、扁桃體肥大的現象,而無法好好用鼻子呼吸。
 
有些小孩子腺樣體肥大造成中耳炎,有些則是扁桃體肥大到影響睡眠、或打呼、睡眠呼吸症候群,如果已經影響健康,可用外科手術切除肥大的腺樣體和扁桃體。有些人擔心畢竟是免疫組織,切除後會不會影響免疫功能?但淋巴組織若已長時間肥大,代表已經功能不足。根據研究,切除肥大的腺樣體和扁桃體,免疫功能長期追蹤下來沒有很大影響,好處大於壞處。
 
當然若腺樣體和扁桃體不到病態程度或沒有阻塞呼吸道,則無需處理,到了成年後,會自然萎縮掉,除非發炎一直持續,組織才會一直存在,此時也才有切除的必要性。
 
鼻中隔彎曲需要處理嗎?
很多人都有鼻中隔彎曲,這是很普遍的現象,不算是構造異常,形成原因跟人類演化進程有關,成人幾乎六、七成都有。
 
鼻中隔彎曲不一定會造成鼻塞,如果會,一定是常態性的,也就是鼻子某邊塞,另一邊不塞,可藉此與鼻過敏引起的鼻塞辨別。
 
如果鼻中隔彎曲確實造成鼻塞,才需要矯正鼻中隔。但為了治療鼻過敏鼻塞所執行的下鼻甲手術,也常會順便矯正鼻中隔彎曲,稱為鼻中隔下鼻甲的鼻道成形術,這是為了讓兩邊鼻腔比較對稱,呼吸比較不會有差異。如果只處理下鼻甲,不處理鼻中隔,萬一鼻中隔對鼻塞有影響,有時只能得到某種程度的改善。
 
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嗅覺喪失是怎麼回事?
 
因為一場感冒或病毒感染,如鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒等引起嗅覺喪失,其實不是新的症狀,只是過去沒有被大量討論。這種上呼吸道感染後的嗅覺喪失,約70%不會恢復,半年內會恢復者只有30%,但此次新冠病毒引起的嗅覺喪失,大部分是可復原的,為何如此?
 
新冠病毒造成嗅覺喪失多半可恢復 
推測嗅覺神經未被破壞
 
全球第一起新冠病毒感染後嗅覺喪失的病例論文,刊登在2020年4月的《JAMA Otolaryngol Head Neck Surg》期刊,是法國巴黎拉里博埃瑟爾大學醫院(Lariboisière University Hospital)所發表,病人本身也是醫界同儕。該論文指出,透過磁振造影和電腦斷層檢查,發現病人鼻腔嗅覺區的地方黏膜有增厚,意思是該部位有阻塞,推測是這位病人嗅覺喪失的主要原因;而且病人的嗅覺後來有恢復,表示新冠病毒不像其他病毒感染,會直接破壞嗅神經。
 
另一證據是基於一些基礎研究發現,嗅神經本身沒有容許讓新冠病毒進入的受體ACE2和所需的酵素TMPRSS2,不過嗅區旁邊的輔助細胞(supporting cell)是有的。如果是輔助細胞受新冠病毒影響,當然也會影響嗅覺,這是比較間接的影響,也比較能解釋為何嗅覺喪失是可恢復的。因為輔助細胞比較容易再生,神經元再生不容易。
 
那麼有些新冠肺炎病人連味覺也喪失,又是什麼原因?目前還沒有釐清。嗅覺、味覺是經由不同神經傳導,嗅神經是第一對腦神經,管控味覺是第七、第九、第十對腦神經,但三條神經同時被破壞掉是很少見的。
 
我們對味道的感受,七成靠嗅覺、三成靠味覺。比起嗅覺可分辨上萬種氣味,味覺比較有限,只有酸、甜、苦、鹹、鮮這幾種。新冠病毒是真的影響到味覺,還是因為病人嗅覺異常連帶抱怨對味道的感覺改變?還需要再釐清。

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