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第60期

出刊日：2022-04-15

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換人工關節 該做哪些評估？材質怎麼選？

關節痠痛，連走路都受影響，吃藥效果又不好，該換人工關節了嗎？
 
諮詢／劉文俊（好心肝門診中心骨科特聘主治醫師、臺安醫院骨科主治醫師）
撰稿／張靜慧
 
 
對許多上了年紀的人來說，關節痠痛幾乎是家常便飯。多走點路、上下樓梯、買菜提重物，甚至抱抱孫子，關節馬上「很有感」。天冷、氣溫變化大時，關節痠痛更明顯，生活大受影響，連門都不想出。關節已用了6、70年，是不是已「年久失修」，到了該考慮換人工關節的時候了？
 
1960年代，英國醫師John Charnley及Muller成功開發出人工關節，從此，因疾病、外傷而嚴重損害的關節可以置換為人工關節，為骨科治療開啟新的一頁。最早先是研發出人工髖關節、膝關節，後來陸陸續續發展出手肘、肩部、手掌關節、足踝等不同部位的人工關節。
 
經過多年來的發展，手術技術、人工關節的設計及材質不斷改良，治療效果愈來愈好。近年的研究追蹤，更換人工關節的患者在使用20年後，約90%的人工關節還能使用，證明這是一種有效的治療方式。
 
疼痛無法控制時 考慮換人工關節
 
台灣置換人工關節的部位以膝關節、髖關節最多。常見需要置換人工關節的原因包括以下情形：
 
一、從症狀來看
經藥物或其他保守治療，關節疼痛仍無法忍受，而且關節的活動範圍受限，日常生活不便、影響生活品質，則需動手術。
 
二、從原因來看
（1）退化性關節炎：通常發生在老年人，隨著年齡及活動量累積，關節的軟骨組織磨損，影響緩衝的功能，活動時骨骼互相摩擦，造成腫痛、發炎。
也有人在早期就發生退化性關節炎，可能是因為肥胖長期壓迫關節，或者從事需要大量勞力的工作，時常搬運重物、久站，長期下來便讓退化性關節炎較早發生。如果是關節炎，到了末期就需要關節置換。
 
（2）類風濕性關節炎：是常見的自體免疫疾病，因免疫系統異常，攻擊關節，造成持續發炎、腫痛，如果無法用藥物控制良好，關節長期發炎、組織遭受破壞，最後扭曲、變形，需要考慮換人工關節。
 
（3）外傷：比如工人從工地高處墜落，或者發生車禍，造成髖、膝或肩關節受傷、骨折，關節及軟骨組織破壞嚴重，即使後來病情改善，承受重量的能力也不如以往，而且表面變得不光滑，容易摩擦，已無法恢復正常功能，則需人工關節手術。
 
（4）骨頭缺血性壞死：尿毒症、紅斑性狼瘡（免疫系統疾病）病人及酗酒、吸毒者，他們的大腿骨頭部的血管容易阻塞，影響血液循環，造成骨骼壞死。
 
（5）先天性缺陷：有些人髖關節骨骼先天發育異常，年輕時比較沒有感覺，但隨著年齡增長、體重增加，關節使用愈久，受到的壓迫也愈大，到了4、50歲後，開始覺得疼痛，漸漸影響功能。
 
當關節腫脹、疼痛，醫師會先用藥物減輕發炎、腫脹及疼痛，同時安排復健，或使用護具、輔具，並建議患者適當運動，當這些方法都無法控制疼痛時，才考慮手術。可能先採骨骼矯正術，如果效果不理想，才採用最後手段——置換人工關節。
 
 
6面向 評估適不適合換人工關節
 
決定要動人工關節置換手術前，需要評估以下狀況，才能達到良好的結果：
 
1 病史及主訴：關節有哪些不適、持續多久、做過哪些治療、是否影響生活？
 
2 其他疾病病史：比如中風、心肌梗塞、心臟放過支架、失智症等。
 
3 職業：是否從事負重、勞力工作？同樣是第3期退化性關節炎，對常坐著的上班族或退休族群來說，並沒有迫切需要換人工關節的必要性，但勞動工作者可能就需要換，否則關節持續腫痛，很難繼續工作。
 
4 理學檢查：了解關節活動範圍、有無腫脹、肌肉力量維持的狀況。
 
5 血液檢查：包括紅血球數、血紅素、白血球數、血小板數及肝臟和胃的功能，反映基本的健康狀況。
 
6 影像評估：做Ｘ光、電腦斷層、磁振造影等影像學檢查，計畫手術的方式、人工關節的材料及尺寸等。
 
更換人工關節的禁忌
 
而更換人工關節的禁忌則包括：
1 感染：比如膝關節附近有無膿疱、水泡等感染情形；是否有牙周病或泌尿系統感染，這些可能造成術後傷口感染，影響手術效果。
 
2 病人未成年：18歲以下者，骨骼尚未完全發育完成，將來如果繼續長高，人工關節會不合。不過人工關節置換比較沒有年齡上限，只要沒有重大疾病或過於虛弱，也有90多歲的長者換人工關節。
 
3 有神經性疾病：如小兒麻痺，即使換了人工關節，也可能脫臼。
 
4 有重大疾患：如中風、心臟病、心臟支架過多…這類病人手術的風險較高。
 
 
人工關節的材質怎麼選？
 
當需要換人工關節後，接下來就會面臨如何選擇人工關節的材質？該用健保給付還是自費的材質？
 
首先要了解人工關節的結構。以髖關節為例，髖關節是球與窩（ball and socket）的結構，人工髖關節與人體原本的髖關節相似，是由人工髖臼（又稱臼蓋）、襯墊、球頭（人工股骨頭）及股骨柄等4個部分組成，各部分材質不太一樣：
 
● 髖臼：金屬材質，通常是鈦合金或鈷、鉻、鉬合金。
● 襯墊：材質為聚乙烯、陶瓷或金屬。
● 球頭：金屬或陶瓷製造。
● 股骨柄：金屬材質。
 
目前健保給付為「金屬」加「聚乙烯」的組合，不給付陶瓷材質。
 
至於該選擇哪一種？建議可以從年齡、活動量、經濟能力等方向考量。如果還年輕、活動量大或者從事勞力工作，經濟上也負擔得起，可以考慮用陶瓷材質。陶瓷的硬度較高，可以承受較長時間及較大的壓力，也比較沒有金屬材質時間久了摩擦過度，可能會產生金屬碎屑的問題。如果患者較年長、活動量不大、生活偏靜態，可以考慮用健保給付的材質即可。
 
手術前、後需運動復健
 
如果評估適合換人工關節，則術前就要先做好一些準備，例如工作請假及手術後日常生活照顧上的安排。
 
此外，手術前就要開始練習運動，訓練肌肉的力量，這樣手術後復原較快，體能也不至於因為手術而大幅衰退。而術後雖然傷口會疼痛、腫脹，但也不宜久躺臥床，及早適度活動有助復原。
 
人工關節置換手術已經行之有年，醫師普遍也有經驗、技巧更熟練，置換人工髖關節、膝關節都可在一個半小時左右完成，大部份病例以半身麻醉為主，必要時才全身麻醉。術後平均住院4～5天，比早年縮短，傷口也不像以前那麼大，以髖關節為例，傷口約8公分。
 
住院期間主要是讓醫護人員照顧傷口、疼痛控制，並學習復健觀念、復健運動及日常生活注意事項，出院後才能適應與人工關節共存的新生活。復健包括肌力訓練及關節活動，可以幫助肌肉力量快速恢復、防止萎縮；保持關節韌帶的彈性，避免僵硬。術後維持適度活動，組織才不會沾黏以至於影響靈活度，並能有效預防血栓併發症。
 
雖然住院時間不長，但手術完成後仍需復健和休養，這段時間約3週（完全恢復可能要3個月），因此工作需要事先安排，術前及術後誰來照顧、經濟來源都需要先考量。
 
髖關節術後留意姿勢 慎防脫臼
 
手術後3個月內，有些動作或姿勢要注意，幫助人工關節及骨骼之間能密切癒合，發揮其效果。否則若在這段期間發生關節脫臼，恐功虧一簣。以髖關節術後為例：
 
1.兩下肢的適當位置：
a 在坐或正躺時，兩腿八字形向外分開，不要雙腿交叉。
b 不要坐太低的椅子或馬桶，也不能蹲下，避免髖關節彎曲超過90度。
c 側躺時，兩腿之間放置枕頭或棉被，保持兩腿分開的姿勢。
 
2、手術後可拿拐杖或助行器輔助行走，避免因為肌力未回復而跌倒。建議至少要拿3週，肌力不足時，可用更久。
 
手術後3個月可恢復正常運動
 
術後如果恢復得不錯，3個月後就可以正常運動。一般的肌力運動都可以做，但不要運動過度，最好循序漸進，不要貿然恢復到術前的運動量及強度。一定要避免跌倒。
 
散步在術後早期就可以開始，但是要使用助行器或拐杖，而且步行時間不要太久。兩下肢的肌力訓練，早期就可以開始。
 
游泳是非常適合的運動，因為水有浮力，可減輕關節承受的重量，並可同時訓練關節的活動範圍與肌肉的力量。
 
跑步理論上也可以，但實際上換過人工關節的人不太敢跑步，有些人覺得跑起來跟過去的感覺不太一樣，所以要不要跑步視個人情況而定，不必勉強。
 
人工關節雖然已經有數十年歷史，但是人體結構精密，人工關節再怎麼設計改良，也無法100%複製，無法完全替代真的關節。簡而言之，換上人工關節後，如果與關節退化或受傷時相比，活動能力應該有明顯改善，但是要回到未受傷或生病前的健康狀態，恐怕不是太容易，這也是換關節前要有的認知。
 
 
 

對健康的人來說，想避免將來換人工關節，可以怎麼做？

● 不抽菸、少喝酒、不碰毒品。
● 維持適當體重，過重會造成
關節負擔。
● 適度運動，維持肌肉力量。
● 運動前要熱身，預防跌倒。
● 避免意外傷害損傷關節。
 
 

Q換完人工關節，為什麼覺得怪怪的？

A有些病人換完人工關節一段時間後，還是不習慣，覺得「它好像不是身體的一部分」，活動時覺得不靈活，這是怎麼回事？
 
當關節受傷或生病，關節內的神經也可能受損，再者，動人工關節置換手術時，關節內的神經也可能受損，因此影響自體感覺，身體無法辨別人工關節是自身的一部分，感覺不到人工關節正確位置的存在，覺得膝蓋那裡「空空的」，需要一段時間才能習慣。

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