第69期
出刊日:2024-07-15
返回上一層洗腎都是吃太多藥造成? 破解洗腎10大迷思
台灣總洗腎人口超過9萬人,素來有「洗腎王國」的惡名,慢性腎臟病一年的健保支出更高居所有醫療花費之冠。即使如此,許多民眾對於洗腎仍有許多誤解,甚至聽信偏方,造成更難以挽回的局面。以下整理常見的洗腎迷思,一起面對腎病。
諮詢/潘思宇(臺大醫院綜合診療部血液淨化科主治醫師)
撰稿/呂嘉薰
Q1洗腎是什麼?
洗腎是通俗的說法,較為正式的名稱是透析(dialysis),分為血液透析(hemodialysis)與腹膜透析(peritoneal dialysis);而透析與腎臟移植,可以一併稱為腎臟替代療法(kidney replacement therapy, KRT)。接受透析治療的病患,通俗上會稱為腎友。
血液透析是將腎友體內血液引流出體外,在透析器進行血液淨化的治療方式。腹膜透析是將透析液注入腎友腹腔,將體內水分與代謝廢物移除到透析液內,之後再將腹腔內透析液排除的治療模式。而腎臟移植是將一顆捐贈的腎臟植入受贈者骨盆腔內,用以取代受贈者已喪失功能的原有腎臟。
跟透析比較,腎臟移植可以有比較好的存活率和生活品質,根據2022年台灣腎臟醫學會與國家衛生研究院所發行的台灣腎病年報,接受腎臟移植後病患5年存活率約90%,高於血液透析與腹膜透析(皆約50~60%)。由於移植後的腎臟可以提供幾乎100%腎功能,病患不需再接受透析治療,雖然移植有手術風險、排斥、免疫抑制藥物副作用與感染等臨床問題,但整體而言,移植仍是比透析更好的選擇,只是移植現今最大臨床問題是捐贈腎臟不足。
Q2腹膜透析要自己換藥水容易感染?血液透析比較安全?
台灣目前約90%腎友接受血液透析治療、約8~9%接受腹膜透析治療。過去文獻指出,兩種透析方式對於病患的存活、生活品質沒有明顯差別,各有利弊。
腹膜透析主要有兩種治療模式,一是俗稱的「手洗」,二是「機器洗」。手洗是手動把腹膜透析液(俗稱的腹膜透析藥水)灌入腹腔內,在腹腔內留置約4小時,再手動排出,完成一次換液治療,一天平均換液治療3~5次。而機器治療,則是由機器自動執行腹膜透析液的灌液與排除,可依醫師建議與腎友需求調整治療時間、治療劑量與頻率,通常是晚上進行,部分腎友有可能白天需要搭配手動治療以達到更佳的治療效果。
腹膜透析好處是自主性高,病患可以自己做治療,也可以在晚上入睡前進行,不用一周跑3趟透析院所。相對的,腹膜透析也需要腎友有較高的自我照顧能力,和對機器、技術的掌握與操作能力;因為大部分治療是在家由自己或家人協助完成,不像血液透析是由護理師在醫療院所進行,若家裡環境有汙染或操作過程中沒有保持無菌,就容易產生腹膜感染。實務上,當病患要開始做腹膜透析,醫師會請護理師先了解病患操作的情形、居家環境、藥水保存狀況等,以減少腹膜炎發生。
大體上,血液或腹膜透析都很安全,醫師與腎友可以透過醫病共享決策(shared decision making, SDM)方式,討論不同透析模式的優點與缺點,再選擇適合病患生活狀況與自我照顧能力的治療方式。
►台灣有9成腎友選擇血液透析。
Q3 一旦洗腎就要洗一輩子,無法脫離?
這要視透析的原因是急性腎損傷還是慢性腎臟病而定。
若透析原因來自急性事件造成的腎臟損傷,透過對於可逆急性病因的治療,腎功能若部分或完全恢復,有可能無需長期透析。但若透析原因來自不可逆的慢性疾病,如糖尿病或高血壓所造成的慢性腎臟病,在開始透析後,通常需要持續維持透析治療。
Q4 台灣洗腎人口世界第一,都是因為吃太多藥造成?
目前導致腎功能不良導致需要接受透析的最主要的原因仍是糖尿病,約占所有原因的40%,其次是高血壓,再來是腎絲球腎炎、遺傳疾病、阻塞病變等。藥物不當使用也可能是洗腎的原因之一,但可能只佔所有原因的5%以下。
許多民眾常有吃藥導致透析的迷思,事實上,一般腎功能正常的人,遵循處方箋或藥品仿單建議劑量的使用下,因吃藥而造成腎功能惡化導致需要透析的風險很低。在門診中,醫師看到更多的是,病患因為擔心藥物的副作用,沒有規律使用藥物,反而造成疾病惡化。
若本來已有嚴重慢性腎臟病,又長期暴露在高劑量腎毒性的藥物下,確實可能加劇腎臟損傷,增加透析風險。常見可能具有腎毒性的藥物包含非類固醇抗發炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)、某些抗生素、某些化療藥物與顯影劑等。在腎功能異常時,需要請醫師審慎評估使用這些藥物的適應症與風險,評估是否以其他不具腎毒性藥物取代這些藥物,或因應腎功能將具有腎毒性的藥物劑量調低。
值得注意的是,中藥中的馬兜鈴酸被證實會造成慢性腎臟病甚至腎臟癌,已被禁用。而某些來源不明,沒有藥物許可證字號的藥品,或沒有健康食品許可字號的健康食品,成分未經過食品藥物管理署查驗登記,使用上需要小心。
Q5現在有新的排糖藥可以降低洗腎風險?哪些人適用?
近年糖尿病藥物研發有重大進展,其中一款鈉-葡萄糖共同運輸蛋白-2(sodium-glucose co-transporters-2, SGLT2)抑制劑,可減少糖分在腎臟回收,促進葡萄糖由尿液中排出,進而降低血糖。許多研究也已證實,SGLT2抑制劑不論對於糖尿病、慢性腎臟病或心衰竭患者,都可以顯著降低死亡、腎臟病惡化與心衰竭惡化的風險。就腎臟病惡化而言,使用這個藥物的確可以顯著延緩透析的時機,甚至可以在有生之年都不需要透析。
該藥物一開始研發設計為降血糖藥物,因為尿液中葡萄糖排除與腎絲球過濾率有關,當腎絲球過濾率很低時,尿液排出血糖的效果也會很差,無法發揮降血糖效果,因此當初藥物是限制於腎絲球過濾率20mL/min/1.73m2以上的糖尿病患者才能使用。但後續研究發現,這個藥物對於心臟、腎臟有獨立的保護效果,不需透過降血糖達成,因而即使腎絲球過濾率已低於20mL/min/1.73m2或是透析腎友,也不一定需要停用藥物。
這類藥物目前的健保給付規範為:患有糖尿病或心衰竭的病患,且腎絲球過濾率20mL/min/1.73m2以上,可以健保給付SGLT2抑制劑。非糖尿病也非心衰竭的慢性腎臟病患者,目前可以自費方式使用這類藥物,以達到心腎保護效果,希望這類藥物未來有機會可健保給付於慢性腎臟病患者,以造福更多病患。
Q6洗腎後就不用限制飲食了嗎?在飲食上有什麼建議?
透析只是取代部分(大約10%~15%)的腎功能,讓腎友避免發生尿毒與嚴重併發症,但腎友仍然處於嚴重腎功能不良的狀態,仍須透過飲食控制來減少腎功能不良對身體造成的影響。
通常洗腎有兩個目的,一是移除身體多餘的水分,二是移除身體過多代謝廢物。不論是血液透析或腹膜透析,單次治療對於水分與代謝廢物的清除都有上限;當腎友飲食沒有控制,攝取太多水分或產生太多代謝廢物時,就可能會超過透析可以清除的極限,造成多餘水分或代謝廢物在體內累積。因此腎友仍需進行飲食控制,包含限水、限鹽、減少高磷飲食等。
比較特別的是,在尚未開始透析前,會建議嚴重慢性腎臟病患者進行低蛋白飲食(約每公斤體重0.8g蛋白質),以減少代謝廢物的產生;但開始透析後,因透析過程會同時移除血液中小分子蛋白質,為避免營養不良,通常會建議蛋白質攝取量反而要比透析前稍高(約每公斤體重1.2 g蛋白質)。
Q7洗腎後會不會影響工作、失去生活品質?
當嚴重腎功能不良,導致產生尿毒或相關併發症時,若不進行透析治療,會造成工作能力減退、生活品質變差、甚至有生命危險;相反的,在發生尿毒與相關併發症時,接受透析治療可以有效改善症狀、提升生活品質、避免因腎衰竭造成生命危險。
確實有不少腎友在透析後,會出現衰弱或工作能力減退的狀況,但這些情況,通常源於年紀或其他共病症(如糖尿病、心血管疾病、癌症等),而非透析直接導致。
而許多病人擔心洗腎會佔用許多時間,但目前不管是血液透析或者腹膜透析,都可盡量依照自己的生活與工作來安排時間。如果是白天需要工作,可以安排晚上到診所接受夜班血液透析;如果是腹膜透析,也可以安排在睡眠時間用機器進行腹膜透析。許多病友即使洗腎仍然保有工作,可以維持一定的生活品質。
Q8洗腎會造成性功能障礙?無法懷孕與生育?
嚴重腎功能不良會造成性功能障礙,主要與血管功能變差、性荷爾蒙失調有關,並非透析本身所致。過去的研究發現,病人若尿毒很嚴重加上有性功能障礙,開始透析或移植腎臟後能改善性功能障礙。
此外,嚴重腎功能不良會造成性功能障礙,也會造成懷孕較一般人困難,另外因為多數人開始透析時,年紀都已超過最適生育年紀,故腎友懷孕生產的比例確實較低。但在過去也曾有年輕腎友在懷孕後,醫師給予較高強度與較高頻率透析治療,加強改善母體尿毒狀況後,可以平安順利生產健康寶寶。即使罹患腎臟病或透析,只要積極接受治療,也不代表人生重要的事就註定成為遺憾。
Q9洗腎會併發副甲狀腺機能異常嗎?
嚴重慢性腎臟病,會造成「腎性骨病變」(chronic kidney disease–mineral and bone disorder, CKD–MBD),透析因為只能取代部分腎臟功能,因此常因體內含磷代謝物過高,造成腎性骨病變不易控制。腎性骨病變常見的臨床表現包括血磷上升與血鈣下降等;由於人體中的副甲狀腺是維持「鈣磷平衡」的重要腺體,因此在血鈣下降時副甲狀腺素分泌會增加,造成副甲狀腺機能亢進,嚴重時可能造成骨質異常,容易發生骨折或骨頭異常增生現象,也可能會伴隨出現血管鈣化的情形。這是常見的併發症,因此腎友每個月都要做血液電解質(鈣、磷)檢驗,每季都要做副甲狀腺機能檢驗。
治療上,需要利用藥物調控鈣、磷與副甲狀腺平衡。降低血磷的藥物,可以使用含鈣的磷結合劑,也就是俗稱的鈣片,或是不含鈣的口服降磷劑。而控制副甲狀腺素機能亢進的藥物,主要有兩種,一是活性維他命D(vitamin D),二是擬鈣劑(cinacalcet)。當藥物對於副甲狀腺素機能亢進治療效果不佳時,可以考慮手術切除全副甲狀腺或保留部分副甲狀腺。
Q10洗腎會改變外貌及讓皮膚變黑?
嚴重慢性腎臟病會造成神經與皮膚病變,在透析或腎臟移植後,相關病變可以緩解與控制;但因為透析只能取代部分腎功能,有些尿毒素無法完全清除,因此在長期透析腎友,容易出現神經與皮膚病變如搔癢症與皮膚色素沉積。
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