病人在家住院，醫師到府看診 在宅急症照護計畫啟動

諮詢／黎家銘（臺大醫學院家庭醫學科兼任助理教授、臺大醫院北護分院社區醫療暨長期照護部主任）
撰稿／李佳欣、李宜芸

70多歲的王爺爺因失能臥床，也因排尿困難而留置尿管，兩年前開始申請居家醫療服務，由醫護人員定期到家看診並協助尿管更換。不過爺爺每年總會因尿路感染送急診多次，家人疲於奔命，每次住院返家後生活功能往往比住院前更糟。

最近王爺爺尿路感染再度復發，居家醫療團隊與爺爺、家屬討論後，決定讓病人「在家住院」。護理師先幫爺爺抽血、驗尿，由醫師開立針劑抗生素藥物。團隊每天到家訪視並協助藥物注射，也透過通訊軟體掌握病人狀況。幾天後，爺爺的感染逐漸好轉，有了在家住院的制度，爺爺一家終於揮別反覆急診的惡夢。

居家醫療又稱在宅醫療，與傳統醫療相比最大的不同，就是不再將診療限定在醫療院所的診間、病房，由醫護人員直接到病人家提供醫療服務。在台灣，依據病人狀況與服務內容又可分為「居家醫療」、「居家重度醫療」、「居家安寧」、「在宅急症住院」等多種類型。

其實居家醫療不是新鮮事，日據時代許多醫師就是提著一卡醫師包，走進病人家中「往診」看病，隨著工業化社會的發展才逐漸消失。直到民國70年代，當時為解決三管病人（尿管、鼻胃管或氣切管）需頻繁返院更換管路的需求，而訓練了公衛護士前往病人家中協助管路更換。至於其他的醫療診察、治療，仍限於在醫療機構內才能進行。

老年人口增加 居家醫療需求大增

隨著超高齡社會即將於2025年到來，大量老年人口的醫療需求，將會是醫院及健保極大的負擔。近10年間，台灣借鏡日本經驗，逐漸擴大對居家醫療的想像，衛福部也推動居家醫療照護整合計畫與長照2.0專業服務，除醫師、護理師外，開始有藥師、呼吸治療師、營養師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、社工師等跨專業的投入，可提供的照護內容逐漸增加，包括診察、開藥、傷口照護、營養評估、吞嚥訓練、復健指導與安寧療護等，且隨醫療行動科技的創新，醫療團隊也可到宅為病患進行心電圖、超音波、眼底鏡、鼻咽內視鏡等檢查。

而居家醫療強調社區化、跨專業照顧，有助提升照護深度、降低病人反覆住院機率，減輕了醫療財務與人力上的負擔，也能降低病家就醫的困擾，因此被認為是超高齡社會醫療問題的解方之一。

 

►長期行動不便、不易外出就醫的病人可申請居家醫療的服務。
 

居家醫師整合藥物、了解照顧困境 減少病人就醫奔波與再住院率

居家醫療對病人與家屬最直接的好處包括：
1提升就醫方便性：過去這些臥床的病患若有醫療需求，往往勞師動眾，需要多人請假，甚至出動救護車就醫；有時病人只是出現輕症，例如皮膚長了疹子，病人一直搔抓，家屬很困擾，但看醫師很不方便，只能拖延不就醫，疾病因此惡化。

2整合、調整長輩藥物：協助整合與調整藥物是居家醫師很重要的工作之一。有時病人因行動不便無法親自就醫，由家屬到門診口述病情，醫師往往只能延續過去的處方，但病人可能身體狀況已有變化，所開出來的藥物未必符合病人當前的需求。舉例來說，居家醫師訪視時發現病人有腹瀉的狀況，檢查所使用的藥物，才發現病人一直服用之前便秘時醫師開的軟便劑，治療好了卻沒有調整用藥。

在居家醫療的現場，常看到病人家中有滿櫃、滿箱的藥物，意味著以家屬代病人到門診拿藥的權宜之計，是無效的醫病溝通模式，也形成了一種醫療資源的浪費。而透過居家醫療，醫師親自訪視病人，可以調整、減少不必要的藥物，並教導家屬正確的餵藥方式，提升照護成效。

3實際看到家中照顧的困境：醫療人員走進病人家中，有機會從病人生活中找到疾病控制不好的原因、看見家人照顧的困境；相較門診緊迫的時間壓力，居家團隊較有時間與家屬溝通照護觀念。舉例來說，有位臥床的病人壓瘡頻繁復發卻找不到原因，等居家醫師到家訪視後，才發現原來問題出在氣墊床已損壞；也有病患皮疹始終無法改善，居家醫師發現他的臥室極為悶熱，建議改善空調後就不藥而癒；另位病患出現意識混亂，居家醫師發覺病人服用多種健康食品，導致維生素D過量與血鈣異常，減少健康食品後就恢復常態。

若發現病患有長照或復能需求，居家照護團隊也會協助轉介長照單位，讓案家可以更迅速的連結到所需服務。

在宅急症照護計畫上路 居家住院成可能！

近年來許多國家也積極發展急難症的居家照護模式，原因在於高齡患者疾病複雜度高、住院天數往往很長，但大型醫療機構所需空間、營運成本極高，面對高齡化社會劇增的住院需求，醫療體系勢必難以負荷，健保也將承擔龐大的支出。

而從病人與家屬的角度來看，許多行動不便的長輩容易突發緊急的狀況，可能2∼3個月就要送急診，以感染的問題居多。尤其末期患者，常有急性感染或不典型的發燒、脫水症狀，家屬在慌亂之餘，往往會更頻繁將病人送往急診，讓家屬疲於奔命。入院後，由於急診空間小、照顧不易，待了兩三天後，常常看到病人本來沒有壓瘡卻出現了壓瘡，在醫院也提高交叉感染的風險，在不熟悉的環境下容易意識混亂，往往病人功能會快速下降，形成新的照顧問題。

針對高齡者頻繁住院與就醫的需求，衛福部於2022年已開始試辦「在宅住院創新模式計畫（Hospital at Home）」，鼓勵醫療團隊利用遠距生理監測的設備，照顧疾病較為複雜的病患。今年7月更進一步推出「在宅急症照護計畫」，因肺炎、尿路感染或軟組織感染（如蜂窩性組織炎）需抗生素治療的急診病患，若無急迫生命危險，就可選擇於家中或機構接受「住院」治療。

居家醫療團隊可以協助抽血檢查、收集痰液、尿液化驗，做細菌培養；目前也有攜帶式的超音波，醫師可以快速掃描一些重點部位，看是否有肺炎等急性問題，醫師可直接開立合適的藥物，控制病情。

當醫療團隊啟動了在宅急症照護計畫，目前計畫規定，醫師在第一天與最後一天需要訪視，期間每3天也需要到府訪視，而護理師則需要每日去監測病人的狀況。另外醫療團隊也得利用遠距醫療、遠端生命徵象監測設備或床邊檢測等工具，每日監測病人狀況。

這樣的模式讓照顧者與被照顧者不必頻繁往返醫院，甚至避免送急診、減少再住院的機率，病人與家屬能維持原本的生活節奏，也可降低患者院內交叉感染的風險。

 

在家住院 需考量病況與病人意願

不過急症複雜度相對較高，是否要嘗試在家住院，需要團隊與家屬間彼此互信、密切溝通，確認患者的病情與意願，有時居家照顧不見得是最佳選項。

舉例來說，居家急症的抗生素治療，目前以每日注射1∼2次的抗生素為主。若病人的感染狀況較不穩定，如血尿、血壓不穩、血氧濃度低、感染菌種較複雜或培養出多重抗藥性細菌等，一般抗生素沒有辦法解決問題，選擇住院治療較能有效控制病人的感染狀況。

在家屬照顧方面，由於急症照顧密集度較高，且無醫護人員24小時待命，照顧者不免會承擔較大的心理壓力，也需考量家屬是否有能力承擔照顧責任。不過對此，近年衛福部已規定所有居家醫療團隊需提供24小時的諮詢專線，許多居家團隊也會與家屬建立通訊群組，讓照顧者在遇到緊急狀況時就可即時求助，醫護人員會協助判斷當下的狀況，提供適當的建議。

如何選擇，最重要的是病人與家屬的意願，若家屬傾向保守治療、不願頻繁去醫院、希望舒適照護，就可以優先啟動在家住院的計畫；若案家對治療的態度傾向延命、積極急救，在感染症較為嚴重或生命徵象不穩定時，較適合選擇傳統的住院治療。

居家醫療發展需更多誘因與資源投入

台灣高齡化速度位居世界第一，預估50年後，85歲以上老年人口將從40萬增至200萬人，居家醫療的角色將愈來愈重要。不過，居家醫療的推展還有一些需要改善的問題。 其中之一為給予醫療團隊的誘因不足。因居家醫療交通往來、診療時間都比門診多出許多，與傳統的看診模式相比給付仍相對偏低，且健保的給付項目上，並未將在宅輸血等較複雜的處置納入考量，使得團隊在協調儀器設備或增加訪視人力時，多半得自行吸收成本，也影響更多醫療院所投入的意願。

此外，現行對居家醫療的法規限制仍較多，好比有些藥物或處置限定專科醫師或需有特殊檢查報告才能處方，較缺乏彈性，也會影響病人對居家照護的信心。但在日本，居家醫療醫師幾乎所有的診療都可以做，決策自主性高，保險（長照保險或健保）體制也有提供相應的給付，值得台灣學習。

而在家屬與照顧端，「在家住院」意味著病人的照顧難度較高，有時病情甚至需要緊急租借抽痰機、氧氣機等設備，而家人與照顧服務員是否有能力照顧，這些都是政府未來推廣在宅住院需要在社區布建、整合的資源。
 

►超高齡社會來臨，居家醫療的角色將愈趨重要。（圖／黎家銘醫師提供）

 

哪些人可以申請居家醫療服務？

許多人以為居家醫療只服務年長者，這是因為使用居家醫療的患者，仍以失智、中風、癌症末期的病人居多，而這些疾病又通常好發於高齡。但只要經評估是因身體功能不足（巴氏量表60分以下）而造成就醫障礙，例如中、重度精神疾患或先天性小腦萎縮症、運動神經元疾病患者，都可申請居家醫療的服務。
目前在各大醫療院所，住院期間，若醫療團隊預期病人出院後會有居家醫療的需求，會由醫院出院準備小組主動為病人銜接服務。以臺大醫院為例，若主治醫師察覺病人功能下降、外出就醫困難、新增管路或有安寧療護的需求，就可轉介給北護分院的居家醫療團隊協助後續的醫療服務。

另外，長照單位的個案管理師若察覺病人或案家有居家醫療的需求時，也會轉介到合作的居家醫療服務單位。
若是民眾想找尋社區居家醫療的資源，也可以上健保署網站（https://info.nhi.gov.tw/INAE1000/INAE1030S01）查詢，並直接致電洽詢，或可撥打1966長照專線諮詢。