心臟主動脈擴大是怎麼了？

 

 

中廣前董事長趙少康先生於2024年11月上旬，他在臉書提到自己因舒張壓偏低而進一步接受檢查，發現主動脈擴大、主動脈瓣膜關不緊，怕後續發生主動脈剝離與心臟衰竭，而動了「開心」手術，換了人工血管與瓣膜。他說這場手術是「這輩子最大的工程」。

 

造成主動脈擴大的原因最主要是退化，包括：動脈粥狀硬化、血管中層囊狀退化（如馬凡氏症候群Marfan syndrome）、血管黏液性退化、高血壓、主動脈剝離、細菌感染、外傷、主動脈瓣膜狹窄後擴張以及主動脈先天異常等，都可能造成主動脈擴大。

 

正常的升主動脈直徑約2.86～3.91公分，當主動脈擴大到正常的1.5倍以上就稱為主動脈瘤。依照拉普拉斯（Laplace）定律：T = P x R（T代表血管承受的張力，P則是血壓、R是直徑），血管越擴大，承受的張力越大，使得血管更加擴大，惡性循環下，血管就越容易破裂，一旦破裂，不只會劇痛，也面臨死亡的險境，九死一生。

 

主動脈剝離和高血壓有密切正相關，因為血壓越高，血管所受張力越大，血管就越容易破裂或剝離；但如果動脈壁太脆弱，即使血壓不高亦可能剝離。

 

此外，升主動脈根部若嚴重擴大，可能會壓迫心臟主動脈瓣膜引起閉鎖不全，此時舒張壓就會下降變低，主動脈的血液會逆流到左心室，會增加心臟負擔，久而久之易造成心臟衰竭。人體的心臟瓣膜就像心臟的閘門，每個瓣膜都要順利運作才能讓血液運行順暢；如果關不緊、閉合不全，血液就會逆流；如果太狹窄，血液流通就不順暢。嚴重閉鎖不全或狹窄一旦發生症狀，就需要修補或置換一個新的瓣膜，主動脈瓣因為修補有其困難，因此臨床上對這類患者是以置換人工瓣膜為大宗。置換的瓣膜可以用生物瓣膜，也可以用機械瓣膜。使用機械瓣膜就要終生服用抗凝血劑預防栓塞。

 

 

 

主動脈是否擴大，定期健檢做心臟超音波、電腦斷層或磁振造影就可以檢查出來。如果沒有健檢，也可留意是否有主動脈擴大的症狀，主要是因主動脈擴大侵犯鄰近結構造成不適：

 

1 壓迫到呼吸道，會咳嗽甚至咳血，呼吸不順、哮喘。

2 壓迫到喉返神經（recurrent laryngeal nerve），會聲音沙啞。

3 壓迫到食道，會吞嚥困難。

4 壓迫到上腔靜脈或無名靜脈，會引起上腔靜脈症候群，出現臉部和手臂、胸壁等上半身水腫、呼吸困難等症狀。

5 壓迫到鄰近肌肉，會持續性疼痛。

 

 

 

不過，不是發現主動脈擴大就一定要立即手術，目前臨床上認為若有下列情形，需要進行手術：

 

1 有症狀者要接受手術

2 無症狀者的手術適應症：

動脈瘤擴大速率一年大於0.5公分或連續兩年每年大於0.3公分。

動脈瘤直徑大於5.5公分。

但下列情況可放寬為5.0公分或4.5公分：

◉ 患有馬凡氏症候群（Marfan syndrome）、或雙葉片主動脈瓣病變、或有家族史者，可在大於5.0公分考慮手術。

◉ 同時一併做主動脈瓣手術、或冠狀動脈繞道手術者，可在大於4.5公分就手術。

 

 

主動脈擴大的開刀是一個危險性大且難度相當高的手術，應如何保養以減緩或避免手術？首先要全力減少心血管併發症，包括：

 

1 嚴格控制高血壓：血壓控制在能容忍的最低壓，絕不可超過130/80mmHg，一般控制收縮壓在100～120mmHg，可用乙型阻斷劑或血管張力素受體拮抗劑等。

2 控制動脈粥狀硬化，使用史他汀類藥物（statins），除可控制壞的膽固醇外，尚可抑制基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase）和纖溶酶原機活物（plasminogen activator）提供保護。

3 禁菸：對控制動脈瘤的持續擴大及破裂很有幫助。

4 避免接觸性運動如打橄欖球；搬抬超過體重一半以上的重物也應避免。

5 針對病因和基因有關的病人，如馬凡氏症候群、先天性結締組織異常疾病（Ehlers-Danlos syndrome）、Loeys-Dietz syndrome、透納氏症（Turner syndrome）或有家族史者，應做基因諮詢。

6 密切用超音波、電腦斷層或磁振造影監測動脈瘤。

 

 

主動脈擴大併發主動脈瓣閉鎖不全的手術，危險性也相當高，步驟如下：

1 全身麻醉下進行正中胸骨切開，以便顯露心臟和升主動脈。

2 使用人工心臟體外循環讓心臟停止跳動一段時間，以便進行開心手術；手術中還要做低溫循環停止，以便置換主動脈，同時需要做腦灌流來保護腦部。

3 主動脈根部置換手術，傳統用班陀（Bentall）手術：通常要置換擴大的主動脈，還要置換閉鎖不全的主動脈瓣，然後把分離的冠狀動脈再種植到升主動脈。

    ◉ 另外也有保留主動脈瓣的大衛（David）手術（再植入reimplant-ation）或雅克（Yacoub）手術（重塑remodeling），保留主動脈瓣。

4 降主動脈或腹主動脈瘤常用血管內支架手術，升主動脈瘤則以開刀手術為主。

手術常見的併發症有出血、感染、心肌梗塞和心律不整及心臟衰竭等，嚴重甚至可能死亡。神經病變包括中風和癱瘓、多器官衰竭等重大傷害，屬高危險手術。

 

 

一般而言，開心手術後需要在加護病房1～3天，接受密切照顧，之後轉到普通病房，約1～3周後病情穩定即可出院療養。

 

回家後，要持續做心臟復健。縫線已完全拆除者可以正常淋浴，但傷口要保持乾淨，也應避免直接碰撞。有做正中胸骨切開術者，通常至少需6～12周讓骨頭癒合，傷口癒合情況會受營養、貧血、糖尿病、血液循環、抽菸、喝酒等因素影響。在不痛的範圍下，可以漸進地規律運動（包括性生活）。一般3個月後即能恢復正常生活。手術後也要留意以下事項，才能早日恢復健康。

 

1 按時服藥。置換人工機械瓣膜者一定要定時定量服用抗凝血劑；飲食上應避免突然攝取大量含維他命K的食物，以免降低抗凝血作用。此外，許多止痛藥會加強抗凝血劑作用，容易出血，要特別注意。

2 適當運動，每天至少30分鐘、每周至少150分鐘。

3 規律生活，遵照生理時鐘作息。

4 均衡飲食，把握少油、少鹽、少糖、多膳食纖維的原則。

5 注意心血管危險因子的控制：避免高血壓、高血脂、高血糖，不要肥胖，也絕不可抽菸。

 

A  血壓分為收縮壓和舒張壓，收縮壓是心臓收縮產生的血壓高峰，舒張壓是心臓舒張時的最低壓力。當血壓高過130/80 mmHg 就是高血壓。低血壓則因人變異大，目前尚無公認的數值定義，一般低於90/60 mmHg就要注意。 

 

民眾雖然都知道高血壓不好，但血壓過低也可能有健康風險。一般收縮壓低於90mmHg就要擔心休克；舒張壓長期維持在50～60mmHg以下，就要注意有無組織器官血流灌注不足，也容易引起心臟血流灌注不足，造成心臟缺血。

 

因為心臟收縮時會把血液打出去，供應全身器官的需求，但心臟自身的營養供應主要在心臟舒張期，這時期心臟放鬆以便接收血液營養，舒張壓太低會引起血液供應不足而有缺血之虞。

 

如果發生低血壓，病人會有皮膚冰冷蒼白、呼吸心跳加快、頭腦暈眩迷糊等現象，常見原因包括：自主神經失調（含糖尿病神經病變等）；血量流失包括發燒盜汗、嘔吐腹瀉、運動脫水、貧血等；藥物作用如降血壓藥物、利尿劑等；內分泌異常如腎上腺或甲狀腺功能不足；心臟疾病如心律不整及心臟衰竭等。

 

A 不一定。舒張壓低的時候，收縮壓可能偏高或正常也可能偏低，因為人的疾病常是階段進展，不同階段會有不同表現。此外，人可能同時有多種疾病，例如常見的姿勢性低血壓（60歲以上約4人有1人，隨年齡增加），就是在突然站立或直立姿勢時，收縮壓突然下降20mmHg以上或舒張壓下降10mmHg以上，造成低血壓。