腎臟腫瘤8成為惡性 早期發現可保留部分腎臟

 

 

媒體報導，監察院長陳菊去年底因流感就醫，順道安排例行性健康檢查，在健檢中發現右側腎臟長了一顆3.5公分的腫瘤，雖未出現不適症狀，但經醫療團隊評估後，接受達文西手術，進行部分腎臟切除治療。

 

 

因為健康檢查的普及和影像檢查的進步，目前發現早期腎臟腫瘤的機會越來越高。早期腎臟腫瘤的症狀常常沒有症狀，因此大部分是在接受超音波檢查、電腦斷層或磁振造影時才偶然發現的。

 

腎臟位於後腹腔，又被肋骨保護住，小的腎臟腫瘤又沒有症狀，所以當病人自己摸得到腫塊，代表腫瘤已經較大；若出現血尿，代表腎臟腫瘤已經侵犯到集尿系統；如果有腰痛症狀，可能是骨轉移或是侵犯到背部肌肉，此時已屬晚期。血尿、腰痛及腹部腫塊是腎臟腫瘤的3個典型症狀。

 

 

當超音波中初步看到腎臟有腫瘤時，通常會進一步做電腦斷層或磁振造影，互相比對，透過影像學檢查對腎臟腫瘤有將近9成的診斷率，因此不一定需要做切片檢查。

 

在影像檢查中看到腎臟腫瘤，大約有2成是良性、8成是惡性。良性的特徵包含看到腫瘤裡面有脂肪或是水的成分，常見的良性腫瘤如血管平滑肌脂肪瘤，會有脂肪成分；囊腫則都是液體的成分。如果沒有看到這些良性的特徵，基本上會朝惡性的方向來診斷治療。即使醫師判斷當下為良性的腎臟囊腫，會針對囊腫進行分類（Bosniak classification），並持續追蹤。

若追蹤時影像檢查看到一些惡性的型態，例如囊腫壁變得不規則、增厚、顯影、逐漸變大，影像上判斷惡性的風險高，則醫師會建議病人進行治療，將病灶切除，以確定是否有癌症。其他良性的腎臟腫瘤，如血管平滑肌脂肪瘤，當大小超過5公分，有自發性破裂出血的風險，或是持續增生變大，則也需要手術切除腫瘤，並保留正常部分的腎臟。

 

腎臟的惡性腫瘤大致有2類：1尿路上皮癌，最主要的症狀表現是血尿。尿路上皮癌是源自膀胱內及泌尿道的尿路上皮細胞，最常發生在膀胱，但在台灣有20%的尿路上皮癌長在上泌尿道，即腎臟或輸尿管。相較於西方國家只有5%的病人長在上泌尿道，可以說是台灣特殊的流行病學特徵。目前原因不明，可能與台灣早期中草藥的濫用有關，而這些中草藥內誤含了致癌物馬兜鈴酸。由於腎尿路上皮癌主要是長在尿路上皮和集尿系統內部，若診斷是侵犯性的，且對側功能正常，就要考慮將患側的腎臟輸尿管全部切除。

 

2腎細胞癌，發生於腎小管的上皮細胞，依照不同的細胞型態分為亮細胞癌、乳突細胞腎癌、嫌色細胞腎癌、集尿管癌等，其中以亮細胞癌最常見，約佔80%。

如果懷疑在腎臟看到的腫瘤是其他部位轉移過來的，其型態不是典型的腎臟腫瘤特徵，例如可能是淋巴瘤或其他後腹腔腫瘤，此時會進一步做切片確認其病理，而治療方式也與腎臟腫瘤不同，才能進行正確的治療。

 

 

腎細胞癌發生的確切原因仍不明，危險因子有吸菸、高血壓、肥胖、藥物濫用、或長期暴露致癌物質（例如石綿）、慢性腎臟病患者。若是亮細胞癌或乳突細胞腎癌，目前已知與體基因突變有關，少數有遺傳性。此外，逢希伯—林道症候群（Von Hippel-Lindaud disease, VHL）的患者，因有VHL基因突變，較易出現腎細胞癌，如果直系血親中有人很年輕就確診腎細胞癌，且為多發性，就要懷疑可能有遺傳性的基因突變。

 

慢性腎臟病患者相較於一般人，發生腎細胞癌的機會較高，且腎功能越差、接受血液透析的人風險越高。一般來說，腎細胞癌好發於中、老年人，好發年齡為45～70歲，但現今門診中，因篩檢早期發現的緣故，年輕腎細胞癌病人有增加的趨勢，且診斷出來大多是早期的腎細胞癌。

 

 

 

腎細胞癌可分為四期，腫瘤直徑7公分以下的是第一期，第一期又分為T1a（4公分以下）和T1b（4到7公分），通常4公分以下的腎細胞癌都不會長太快，發生轉移的機會也不高。但臨床上還是有約10%的早期腎細胞癌病患，診斷時已經有血管或腎臟背膜的侵犯，在手術後的病理被歸類到T3或T4，有較高復發的風險及需要輔助性的治療。

 

腎細胞癌的治療以手術為主，4公分以下的腎細胞癌會盡可能保留正常腎臟組織，只切除腫瘤的部分，再將切除處的腎臟血管、集尿系統及腎臟傷口，做多層的縫合，讓病人能維持正常的腎功能。研究顯示，這樣的做法在術後需注意腎臟的傷口併發症及癒合，但對於腫瘤的控制、病人存活率方面，與腎臟全切除有一樣的效果，又能保留正常的腎臟功能。

 

在3公分以下的極早期腎細胞癌，因腫瘤增生變大的速度較慢，若病人年紀已經很大，又有許多其他的疾病或合併症，考量到手術與麻醉的風險，可以考慮以定期追蹤的方式處理。

 

但如果病人已經出現血尿、腹部腫塊、腰痛的症狀，通常檢查出來可能有20%以上已經轉移，屬於比較晚期了。第三期、第四期的病人，若發生轉移或是在手術後，則需接受藥物治療，包括標靶藥物與免疫治療。

 

 

腎細胞癌的手術可以選擇達文西機器手臂或是腹腔鏡手術。腹腔鏡手術有健保給付，而健保也開始給付達文西的腎臟手術費用，包括部分腎臟切除手術，根除性腎臟切除手術及腎臟輸尿管切除手術，但病人仍須自付機器手臂的耗材費用，自費約20萬元。

 

達文西手術的影像可放大10倍且是3D立體呈現，再加上機器手臂的器械比起只能直進直出的腹腔鏡來得靈巧，更利於醫師操作。

 

在實務上，達文西手術與腹腔鏡手術均能達到相同的切除效果，然而，在部分腎臟切除手術過程中，需「夾住血管」以阻斷血流，來進行腫瘤切除與多層縫合，達文西機器手臂能更精準的切除腫瘤，也能較有效率的進行多層的腎臟傷口縫合，而達到較短的腎臟缺血時間，能更好的保留腎臟功能。對於腹腔鏡手術縫合較不熟悉的醫師，達文西手術在腫瘤控制與併發症方面，也能優於腹腔鏡手術。

 

 

至於不適合手術的病人，對於較小的腫瘤，位於腎臟合適位置處，現在也有「能量消融治療」可供選擇，包括射頻消融術（radiofrequency ablation, RFA）或冷凍療法 （cryotherapy），在病人麻醉的情況下，由放射科醫師透過電腦斷層的引導，將電燒針或冷凍消融的針穿過皮膚，抵達腎臟腫瘤的位置，對腎臟腫瘤進行能量消融，以殺死癌細胞。目前需事先申請審查通過，才有健保給付，否則需自費。

 

不過，適合採能量消融的對象通常是腎臟腫瘤的位置比較邊緣、位置不深。另外，採取此法必須仔細評估腫瘤生長的位置是否接近血管或靠近腸道，因為無論是電燒或冷凍針，都必須避免傷害到周圍的器官，如果腫瘤生長的位置太接近血管或腸道，則不適合採用能量消融治療。

 

針對強烈希望採低侵入性治療方式的病人，或是年紀較長而有較高的麻醉手術風險者，可作為手術的替代療法。能量消融治療後，會在術後的影像追蹤上看到病灶在治療後的變化。醫師要特別注意治療處大小、顯影是否有改變，注意是否有局部復發的可能。

 

 

病人在接受腎臟腫瘤切除手術後，需密切追蹤腎臟功能。若病人的eGFR（腎絲球過濾率）在90mL/min/1.73m²以上屬於正常，若是eGFR在60～89 mL/min/1.73m²，代表腎絲球過濾率輕度下降，屬於慢性腎臟病第二期，通常會轉診到腎臟科追蹤，如果eGFR在60 mL/min/1.73m²以下，則一定要到腎臟科接受慢性腎臟病的診療與照護。

目前所知，eGFR在60 mL/min/1.73m²以上病人常常沒有症狀，但是eGFR越低的病人，長期發生心血管疾病、腦血管疾病的風險會提高，死亡率也會比較高，因此要特別注意。

 

 

腎臟腫瘤雖然在初期多無症狀，但透過健康檢查的普及與影像技術的進步，早期發現的機會大幅提高。早期診斷不僅能有效保留腎臟功能，也能大幅提升治療效果與病患的生活品質。手術仍是腎細胞癌的主要治療方式，達文西手術與能量消融等新技術提供了更多選擇。無論選擇何種治療方式，術後密切監測腎功能與定期追蹤都是確保長期健康的關鍵。