健康刊物肝病資訊

第54期

出刊日:2020-10-15

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擺脫洗腎王國! 別讓這些原因傷害你的腎臟

台灣洗腎人口之發生率與盛行率高居全球第一,也因此多年來慢性腎臟病一直是健保「最燒錢疾病」的第一名。究竟為什麼台灣腎臟病及洗腎人口會如此多?哪些因素傷害了我們的腎臟?

諮詢╱吳明修(好心肝門診中心腎臟科特聘主治醫師、臺大醫院內科部腎臟科兼任主治醫師)
撰稿╱黃倩茹、黃靜宜

健保署日前公布108年10大最燒錢疾病費用排行榜,慢性腎臟疾病高居第一名,全年治療費用高達533億元,占健保總額近7%,主要原因就是洗腎人口眾多,洗腎醫療費用居高不下。據統計,108年全台洗腎人數攀升到9.2萬人,較107年又增加2千人,這讓台灣難以擺脫洗腎王國的名號,慢性腎臟病也成為傷害國人健康的重大課題。

腎臟在人體是重要的排泄器官,包括排出身體代謝廢物、如尿素氮、尿酸,還會調節水分、電解質與酸鹼平衡。腎臟也具有內分泌功能,會分泌與高血壓有關的腎素、前列腺素及幫忙骨髓造血的造血素,同時也會活化維生素D,幫忙身體鈣跟磷的平衡。

慢性腎臟病的症狀與檢查

腎臟的功能如此強大與多樣,卻也是沈默的器官,腎臟病或腎功能失常的早期往往無甚明顯的自覺症狀,因此得靠每年定期的尿液和血液檢查才可提早發現。尿液檢查是要看有無尿蛋白、紅血球、白血球或不正常的沉澱物;血液檢查項目則包括尿素氮(俗稱尿毒)、肌酸酐及腎絲球過濾率等項目。

就症狀而言,如果小便有泡泡、血尿、腳腫、全身浮腫、高血壓;或胃口不好、反胃、噁心、嘔吐,或嗜睡、抽搐、抽筋等神經症狀,或貧血、倦怠,這時候也要懷疑腎臟功能是否已有異常,就要進一步找醫師檢查與治療。 

正常情況下,每天有極少部分蛋白質會通過腎絲球的微血管壁而過濾排出,正常人一天的尿蛋白之排出量為小於150 mg/day,其中白蛋白(albumin)為小於30 mg/day。腎功能受損有分階段,如果檢查發現有尿蛋白,醫師會先看量之多寡。有些年輕人是屬於姿勢性的尿蛋白,這種量通常不會很多,算是良性的尿蛋白。如果小便中尿蛋白量很多,又有紅血球,恐怕就要高度懷疑有腎絲球腎炎的可能性。
 

腎絲球過濾率的估算

正常的腎絲球過濾率大約是100∼120 ml/min/1.73 m2,它會隨著年齡的老化而逐漸衰退,一般約在30∼40 歲成人達到頂峰,之後以後每年以0.8∼1.0 ml/min/1.73m2衰減。臨床上為方便起見,以血清肌酸酐值、年齡、性別等,帶入MDRD公式而即可得出「估算腎絲球過濾率」(estimate GFR,即 eGFR)。

一般認為MDRD公式對亞洲之老年人尤其女性有低估之情形,故皆認為可能需要校正。如果估算腎絲球過濾率經定期檢測都在維持在固定範圍(> 60 ml/min/1.73 m2),且無蛋白尿、血尿等或腎臟實質傷害情形,則應不用擔心有慢性腎病,只要繼續每半年或每一年定期追蹤其腎功能即可。但若老年人患有高血壓、糖尿病、高血脂、動脈硬化、慢性腎炎、或已慢性腎病(< 60 ml/min/1.73 m2)同時併有相當程度之尿蛋白,腎功能下降速度會更快,則至少應每3個月檢測一次。
 

台灣慢性腎臟病特別高的原因

為何台灣慢性腎臟病人如此多?根據統計,造成腎臟病的原因有一半是糖尿病引起的,其次就是高血壓,再來則是腎絲球腎炎,以及藥物使用不當。

一、糖尿病:血糖的控制對腎功能來說至關重要。糖尿病基本上是血管病變,腎臟是血管極為豐富的器官,像腎絲球裡面構造主要就是微血管,糖尿病人約三成到四成,一段時間後會有尿蛋白出現,代表糖尿病腎病變的發生,一旦尿蛋白開始出現明顯增加也代表腎臟功能會開始衰退,就意謂糖尿病腎病變的持續進行,常常高血壓也跟著產生或不好控制,連帶會更加速腎功能惡化;所以糖尿病人每年都應該檢測或定量尿蛋白與腎功能。

二、高血壓:至於高血壓為何會傷害腎臟?也是一樣。高血壓久了,會造成腎臟內的小動脈與腎絲球內微血管收縮、硬化,增加腎絲球過濾率與造成尿蛋白而傷害腎臟。有些病人在腎功能衰退時,因鹽分、水分無法完全排出造成血壓就會高起來,這時候如果還沒有好好控制血壓,就會形成滾雪球的效應,使腎功能急劇惡化。

三、腎絲球腎炎:另外有少數不到一成則是腎絲球腎炎引起,這是一種自體免疫疾病,也就是身體產生一些免疫複合體(抗原跟抗體的複合體),卡在腎絲球裡造成腎絲球的發炎。這種抗體往往是因為自體免疫失衡或身體因遭受細菌、病毒感染或某些寄生蟲之侵犯而產生抗體,這些抗體或形成血行性之免疫複合物,或抗體本身卡在腎絲球內而誘發免疫反應與發炎而攻擊自己的腎臟,即所謂的腎絲球腎炎。

四、藥物傷害:另外藥物之不當使用,尤其非類固醇消炎止痛藥,也是腎功能受損的一大原因,尤其是年紀大、糖尿病、高血壓、腎功能失常之病人更容易發生。在台灣,非類固醇消炎止痛藥的取得太過容易,到處都可以買到,關節疼痛的人想要強效止痛藥,也可以很容易取得。

另外還有一些來路不明的中草藥和地下電台販賣的藥品,沒有經過檢驗,常可能含有止痛藥或其他傷腎的成分如馬兜鈴酸。

這些藥物傷害造成的腎衰竭而洗腎,是造成台灣洗腎率高居世界第一的重要原因。 

目前醫師在健保系統中開立止痛藥時,系統會顯示提醒要追蹤,或是針對腎功能不佳的病人,健保系統會跳出提示,請醫師審慎評估止痛藥的使用,就是希望讓止痛藥的使用更加謹慎,避免傷害腎功能。
 

腎功能受損該如何治療?

如果是慢性腎臟病或糖尿病合併有高血壓的病人,通常可使用「血管張力素轉化酶抑制劑」、「血管張力素受體阻斷劑」作為第一線藥物,此種藥物可降低腎球內之高過濾率,而降低尿蛋白與減緩腎功能之惡化。但使用時要注意劑量,從低劑量開始往上調整,並且要定期檢測腎功能和鉀離子,如果腎功能沒有明顯惡化,才可以繼續使用。

至於尿蛋白和腎臟萎縮的部分,目前有一種改善末梢血管循環障礙的藥物Pentoxifylline可以抑制尿蛋白、降低腎臟慢性發炎與纖維化(即腎臟萎縮),有助減緩腎臟功能的惡化。

但總歸來說,控制好血壓、血糖,是保護腎功能最重要的事。

在飲食上,吃得太鹹、太甜或大量攝取草酸太高之食物,對腎功能都可能造成傷害。慢性腎臟病第四、第五期的病人,因為無法排除大量的草酸,因此更要特別忌口(如楊桃)。

慢性腎功能損害難逆轉

腎功能一旦損害能否回復,要看病因是急性傷害或慢性傷害。急性傷害像是體液不足、血壓太低引起短時性的腎功能損傷,如果及時治療就有機會回復;另外若是短時性的藥物傷害引起,把傷腎的藥物停掉,過一段時間也可能恢復,最怕的是傷腎的藥物一直長期使用,造成永久傷害。

若是慢性傷害引起的,如前述糖尿病或高血壓造成,治療上只能降低或減緩腎功能的惡化速度,目前的藥物還沒辦法很明顯讓腎功能回復,例如從第三期到第二期。

注意小便及血壓、血糖的變化 預防腎臟病變

如何預防腎臟病?哪些變化可能跟腎臟有關?如果小便出現異常,例如顏色不對、有泡泡,就應該要進行尿液檢查、腎功能檢查。如果已經出現腳腫、貧血等症狀,往往都已經太遲了。

另外要了解自己有沒有腎臟疾病、高血壓家族史,如果有,自30∼40歲起就要開始注意血壓,定期量血壓,觀察血壓變化;每隔一、兩年要檢驗尿液,抽血檢查腎功能、血糖,看看有無變化。如果已經出現尿蛋白、腎功能異常,就要開始注意腎臟方面的問題。

國人腎臟病患眾多,也跟高齡化社會有關,據統計洗腎人口70歲以上佔了大概3、4成,比例非常高,要改變這種情況,就是要從減少糖尿病、高血壓做起,還有藥物的謹慎使用,盡量別長期倚賴非類固醇消炎止痛藥。

用藥要小心! 可能傷腎藥物「停看聽」

1、非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)

NSAIDs會抑制前列腺素分泌,使腎臟血管收縮,造成腎臟血流不足,導致腎功能衰退;另外在某些病人使用NSAIDs會發生過敏反應,造成間質性腎炎,也會對腎臟產生傷害。

在美國、台灣、日本,止痛藥的取得與使用非常自由,在藥局、藥妝店都很容易可以買到,但止痛藥太過自由使用的結果,就是這3個國家的洗腎人口高居不下。

一些有關節問題的年長者,常常伴隨有高血壓、糖尿病,腎功能原本就不佳,若是長期因關節疼痛服用止痛藥,對腎臟無疑是雙重負擔,因此對止痛藥的使用,務必要節制,盡量不要長期每天固定服用,只有在疼痛影響行動時才使用,也可用藥物減量的方式或是選擇以復健、手術等其他方式改善關節問題,才是降低止痛藥傷腎的有效方式。

2、血管張力素

血管張力素是一種降血壓藥,跟另一種「血管張力素受體抑制劑」一樣,是腎功能不佳合併高血壓病人第一線使用的降血壓藥物,事實上對減緩腎功能惡化是有幫助的。

但是,血管張力素會讓腎絲球中的出球動脈、小動脈放鬆,降低腎絲球的高壓,這樣的作用會降低腎臟血流的高壓,減緩腎功能衰退。但使用血管張力素最重要的就是劑量上的斟酌,剛開始用時,最好要從小的劑量開始調整,如果一下子用太大量,會讓腎絲球高壓降得太多,反而會使腎功能衰退。

血管張力素與腎功能的關係,如果用得好會有幫忙,如果劑量用得不對,反而產生傷害,因此一定要由醫師來調整劑量,不可以自己隨意調整。使用血管張力素一個月之後,務必要回診追蹤檢測腎功能、鉀離子。

3、利尿劑

利尿劑多用於高血壓病人,尤其年長者水分或鹽分攝取不夠時,常會導致體液不足,有時候會造成血壓下降,對腎臟功能產生傷害。利尿劑也可能產生過敏反應出現間質性腎炎,造成腎臟的發炎、腎功能的失常,需在醫師指示下使用。

4、含馬兜鈴酸中藥材

1993年比利時醫師發現一家減肥診所因誤將含有馬兜鈴酸的中藥廣防己代替了原藥方中無毒的粉防己,結果造成一百多位年輕女性腎臟功能的惡化,後來證實造成此「中草藥腎病變」的罪魁禍首乃是馬兜鈴酸,故稱為「馬兜鈴酸腎病變」。

雖然台灣也在2003年11月3日明令規定禁止使用含有馬兜鈴酸(廣防己、青木香、關木通、馬兜鈴、天仙藤)等5種中藥材及其相關製劑,但根據國內文獻報導,在此之前中藥的使用過去有很高的比率混用或誤用到廣防己或關木通;另外國內學者利用健保資料統計,發現使用含有馬兜鈴酸的中藥,不只會增加腎臟衰竭的危險性,同時也會增加泌尿道長癌之風險,並且跟使用之劑量有線性關係。《資料來源:誤用馬兜鈴科植物為中藥材之省思(J Chin Med 22(3,4): 185-193, 2011)》
 

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