肩膀一高一低… 脊椎側彎該如何「截彎取直」？

 

 

林太太12歲的女兒在學校上游泳課時，被同學發現右肩比左肩高，做暖身運動時身體前彎，背部也有一邊高一邊低的情況，女兒回家後跟媽媽說，林太太才發現女兒的軀幹真的不太對稱，就醫照Ｘ光後確診是脊椎側彎。醫師建議先穿矯正型背架治療，並持續追蹤，萬一彎曲角度惡化，需考慮手術治療。

 

  要了解是否有脊椎側彎，主要靠正面站立全脊椎Ｘ光檢查。如果彎曲的角度大於10度，臨床上就稱為「脊椎側彎」。

 

  不過不是所有的脊椎側彎都需要治療或接受手術，一般來說，脊椎彎曲角度小於25度並不需要治療，但如果尚未成年、骨骼尚未發育成熟，就需密切追蹤。

 

 

 

脊椎側彎可依患者的年齡及成因分，為以下幾類：

  1、退化型脊椎側彎：主要發生在50至60歲以後，年紀大椎間盤退化是主要原因。但與骨質疏鬆症不見得有關，骨質疏鬆不會直接造成脊椎側彎，但如果骨質疏鬆嚴重到引起椎體骨折、脊椎塌陷、左右不對稱，脊椎彎曲的角度就可能出現變化。

 

  2、早發型脊椎側彎：指10歲前就發生，因發育不完整、椎體分離或形成不全而造成的脊椎側彎，通常合併有身體上其他系統先天方面的問題。另有神經肌肉型脊椎側彎，患者因神經肌肉纖維瘤或腦性麻痺，神經肌肉控制不佳，容易出現早發型脊椎側彎。

  這類患者通常在出現脊椎側彎前就先出現其他狀況，如發育較慢、較晚開始走路，或有心臟、呼吸方面的問題。因為距離生長結束期還有一段時間、變化大，治療早發型脊椎側彎時必須兼顧骨骼發育，需考慮的治療策略較為複雜。

 

 

  3、青少年型非特異性脊椎側彎：最常見，多在10歲後生長發育最快速的時期出現，女生較多，女男比例約2:1～3:1，盛行率約2～3%。此類型的病人每節脊椎的發育都很完整，看起來沒有問題，但在生長發育快速階段，脊椎前後左右的生長板生長速度不同，會往生長較慢的一側彎過去，同時發生椎體旋轉，原因不明。有些研究指有家族遺傳傾向，從同卵雙生的雙胞胎研究也發現，如果雙胞胎之一有脊椎側彎，另一人也有的機率較高，顯示可能與基因有關，但目前還無法確認是哪個特定基因導致。

 

  值得注意的是，青少年脊椎側彎不只是正面看起來彎曲，還會立體旋轉，是三度空間的變化，這也可以用來協助判斷60歲以上的脊椎側彎，究竟是青少年時的脊椎側彎遺留下來，還是年長後發生的退化型，因為退化型脊椎側彎的旋轉角度通常不會太大。

 

  4、外傷引起：外力（如車禍）導致脊椎骨位移或骨折，也可能造成脊椎側彎。

 

 

 

針對最常見的青少年型非特異性脊椎側彎，是否需要治療兩大關鍵：彎曲角度及骨骼成熟度。如果需要治療，建議把握時間，最好不要拖到太嚴重才處理。

  1、彎曲角度小於25度：如果患者已成年、骨骼發育完成，通常不會再惡化，所以多半不需要治療；但如果未成年，骨骼還在發育，彎曲角度可能持續有變化，會建議密切追蹤，每3～6個月照一次脊椎Ｘ光。

 

  2、彎曲角度在25～40度之間：如果尚未成年，這個角度是關鍵治療期，務必把握時間治療。

 

  此階段的治療方式主要是穿矯正型背架。大規模醫學實證研究支持穿矯正型背架對控制脊椎側彎的效果，每天穿愈久（建議穿23小時），矯正效果愈好，尤其在生長發育快速的階段。然而台灣天氣濕熱，長時間穿背架對病人來說是非常嚴酷的考驗。

 

  矯正型背架會依患者的側彎角度個別設計，用3點式壓迫的方式矯正側彎。青少年發育快速，可能隔一段時間就需調整背架。

 

  穿矯正型背架的目的是延緩側彎，避免持續惡化，但角度仍然有可能繼續緩慢增加，少數病人的彎曲程度會有些許減少。

 

  至於背架要穿到幾歲，要看骨骼何時成熟，一般約16～18歲，當骨骼成熟，側彎角度已穩定，就可考慮不再穿背架。

 

  成年人的骨骼發育已定型，不需穿背架也不致惡化。如果在意外觀，可藉由物理治療或運動治療訓練控制肌肉，雖然無法改善脊椎彎曲的角度，但外觀會看起來比較平衡、美觀。

 

  3、彎曲角度大於45度(有些研究建議50度)：不管是否成年，都建議手術，因為會影響心肺功能，需盡一切努力把角度控制在50度內。對骨骼尚未發育成熟的青少年來說，如果彎曲角度已大於45度，持續彎曲的機率幾乎是100%，且角度愈大，手術難度及風險愈高。如果在角度較小時就接受手術，風險較低，矯正率高，甚至可以減少脊椎固定節數，可以保留較多正常脊椎，將來不影響靈活度。

 

 在台灣早年常看到脊椎彎曲角度大於90度，甚至100度的患者， 現在由於衛生教育及脊椎側彎篩檢普及，民眾的健康知識也比較充足，已很少看到拖到如此嚴重才來就醫的病人。但還是有病人診斷出脊椎側彎後，不願穿背架，也害怕開刀，未就醫追蹤，3、4年後彎曲更嚴重才來，角度已80、90度，此時手術效果較差，手術風險也較高。

 

 

矯正脊椎側彎的手術稱為「鋼釘固定矯正融合手術」，也就是在需要矯正的地方，用鋼釘（椎弓釘）把脊椎矯正到目標角度，再於脊椎固定節段執行融合手術。此一手術範圍較大，比較難用微創方式，但目前有新的工具及醫材，可讓傷口小一點、減少對肌肉的破壞。

 

  所謂的融合（fusion），意思是把原本會動的脊椎融合在一起。鋼釘固定的地方需要讓它穩定下來，否則鋼釘有可能會鬆脫，通常會以骨移植的方式達到所謂的融合。

 

  脊椎側彎的手術必須固定幾節脊椎，等於犧牲部分柔軟度及靈活度，換取穩定度。目前的趨勢是，在阻止繼續側彎及達到可接受的矯正程度的前提下，盡量減少固定的節數，尤其腰椎如果可以少固定幾節愈好，因為人的活動主要靠腰椎的靈活度，胸椎固定則較不影響正常活動。

 

  醫師在術前會與病人共同討論、決定，比如病人能不能接受固定脊椎節數少一點、矯正率約6成，保留靈活度及生活功能，但風險是萬一繼續惡化，可能需要再次手術。

 

  至於需不需要做矯正截骨手術？兒童、青少年的骨骼柔軟，通常不需截骨就可旋轉脊椎，但成年人、老人家骨骼硬，可能需先截骨再矯正，手術時間較長、風險較高，矯正率也可能打折扣。因此還是提醒患者，若彎曲角度已大到有手術必要，應把握時間盡早治療。

 

 

 

早年偶有脊椎手術後下半身癱瘓的病例，大部分原因是脊椎內包覆的神經無法承受太大的旋轉，造成神經短暫缺血壞死，所以醫師通常也無法預見此一狀況，往往是病人醒轉後發現下半身動不了才知道。

 

  現在手術已有大幅進步，為避免上述術中神經損傷的情況發生，會在病人身上配置即時運動及感覺神經監測系統，即時監控病人脊髓神經狀況，醫師在旋轉脊椎時，一旦發現監測訊號有異，可以立刻調整。如果有必要，在手術中也可能請麻醉醫師調低麻醉藥，將病人喚醒請其動動手腳，來確保神經正常，這些措施讓脊椎側彎乃至其他脊椎手術的安全性大幅增加。

 

 

手術矯正脊椎彎曲度數的平均矯正率約65～70%，亦即假設原來彎曲50度，動完手術約剩15度，脊椎可維持在這樣的角度不再彎曲，也可兼顧體型平衡，肩膀、骨盆不至於一高一低。

 

  手術不會將脊椎矯正到完全直的狀態（零度），因為必須兼顧病人安全及軀幹平衡。尤其如果病人的骨骼已經成熟，手術時脊椎會需要做大角度的旋轉，如果矯正的角度太大，包覆在脊椎內的神經不見得承受得了，有可能在旋轉過程中短暫缺血、壞死，增加癱瘓的風險。所以手術並非矯正率愈高愈好，一般而言，達到70%左右就算是成功的手術了。

 

A 嚴重的脊椎側彎不只影響外觀，也可能影響其他器官的健康。因為脊椎側彎是脊椎3D立體旋轉，如果是胸椎部位大角度的側彎，會帶著整個胸廓旋轉，可能壓迫到心肺，導致肺部的有效容量變小，患者很容易喘。患者做肺功能檢查，也會發現肺功能較差。因此大於50度的脊椎側彎，不管是否已成年，建議都應考慮手術治療，避免進一步惡化到影響心肺功能。

 

A 家長常擔心是不是因為書包太重，或背包老是揹在肩膀同一邊，才讓孩子脊椎側彎？依照現有證據，青少年型非特異性脊椎側彎發生的原因不明，跟書包過重或揹同側無直接關係，也跟駝背、翹腳等姿勢問題無關。不過不管是否有脊椎側彎，保持正確坐姿、使用輕量書包、書包不要固定揹同側、注意雙肩平衡等，還是有助整體脊椎健康。