健康刊物肝病資訊

第16期

出刊日:2011-04-15

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「減糖」新妙方 減重手術顯神威

43歲林先生,身高170公分,體重93公斤,罹患糖尿病已經兩年,之前每天都服用兩種降血糖藥物,在接受胃繞道手術後,不只體重下降,連糖尿病都治癒了。他的朋友們都覺得很神奇:糖尿病也可以開刀治療?

撰稿/楊博仁 (台大醫院金山分院主治醫師、台大醫院外科部兼任主治醫師)
建國百年,不僅是國之喜事,對為數眾多的糖尿病患來說,也是值得慶賀的一年,因為從二月起,世界糖尿病聯盟將「代謝性手術(舊稱減重手術)」列入糖尿病治療的治療指引內,對於長久以來只能以運動、飲食及藥物來控制病情的糖尿病患,將可多一個治癒的機會。
 
糖尿病是相當常見的慢性病,多年來一直列名國人十大死因之一。衛生署2007年的統計,台灣地區每10萬人有44.6人死於糖尿病,在十大死因中排名第四,死亡率較五年前增加了14%。最近一次調查的盛行率則為9.2%,幾達十分之一的地步,若以台灣2300萬人口計算,國內約有230萬名糖尿病患。其中,又以年逾65歲的男性比率最高,國內最近三次的調查發現,這個族群的糖尿病盛行率,由13.1%、17.6%,一路飆升到28.5%,幾乎每四個就有一人罹患糖尿病。
 
然而,健保局登錄的糖尿病患卻只有100萬人左右,可見還有不少病患仍渾然不知自己的健康已出問題,或是早已察覺自己血糖可能偏高,卻像鴕鳥一樣,不願面對事實。

多吃多喝多尿、體重降糖尿病找上門

正常的飯前血糖值是7 0 ~110mg/dL,如果飯前血糖值高於125mg/dL,有高血糖症狀且隨機檢驗的血糖值高於200mg/dL,糖化血色素(HbA1C)高於6.5,或是葡萄糖耐受性試驗血糖值高於200mg/dL,即可診斷為糖尿病。糖尿病主要可分第一型糖尿病及第二型糖尿病兩大類,一般以第二型糖尿病最為常見,其他尚有妊娠糖尿病及其他罕見原因造成的糖尿病。
 
糖尿病的常見臨床症狀是「三多一少」, 也就是多吃、多喝、多尿及體重下降,如果糖尿病沒有好好控制, 血糖持續升高,長期會影響身體的血管及神經,造成心血管疾病、慢性腎衰竭、視網膜病變、性功能障礙和慢性傷口癒合不良、截肢等問題。甚至可能會有低血糖、酮症酸中毒或非酮高滲性昏迷等會造成立即生命危險的併發症。
 

先控制飲食、運動藥物次之

糖尿病的治療,初期以飲食控制及運動為主,如果血糖沒有明顯改善,即需服用口服降血糖藥物。目前有許多不同種類的口服將血糖藥物,作用機轉各不相同,可以多種並用,以期達到良好的血糖控制。如果服用多種、高劑量的口服降血糖藥物後仍無法有效降低血糖,就需要注射胰島素,目前胰島素除了傳統的一天打四次的短效劑型外,市面上已經有新的長效型胰島素,可減少注射次數,改善病患生活品質。
 

代謝性疾病治療新契機:減重手術

以前治療糖尿病除了初期可以飲食或運動改善之外,只能以口服降血糖藥物或施打胰島素來控制血糖,並沒有辦法完全治癒糖尿病。但最新的研究發現,以前用來減重的減重手術可以很神奇的治癒糖尿病,雖然詳細作用機轉目前能不清楚,但對糖尿病患者無疑是一大福音。
 
減重手術一般可以分為限制食物攝取及減少養分吸收兩大類,以前常見的胃隔間手術及現在常用的胃束帶及胃縮小手術,而目前台灣最常聽到的胃繞道手術則是同時具有限制食物攝取及減少養分吸收兩種效果。減重手術目前證實是唯一可以長期有效控制體重的方法,隨著醫療技術及器材的進步,目前減重手術幾乎都可以用腹腔鏡進行,傷口小、恢復快,已經是一個非常成熟、安全的手術方式,據估計,目前全世界每年約有三十幾萬人接受減重手術。
 
目前世界上施行減重手術的標準是由美國在1991年所制定的,如果病人的身體質量指數(簡稱BMI,為體重(公斤)除以身高(米)的平方)大於40,或身體質量指數大於35,同時合併有其他因肥胖引起的併發症(如糖尿病、高血壓、高血脂、睡眠呼吸中止症等)即可接受減重手術,目前台灣健保局的手術給付標準也是依照上述規定。但因東方人與西方人體型、基因不同,亞太減重外科醫學會建議亞太地區民眾如果身體質量指數大於37,或身體質量指數大於32,同時合併有其他因肥胖引起的併發症即可接受減重手術,此外,因為目前接受減重手術的好處遠大於手術本身的風險,有些學者甚至建議身體質量指數大於30即可接受減重手術。
 
隨著愈來愈多人接受減重手術,醫界慢慢發現到許多與肥胖有關的疾病,如高血脂、高血壓、睡眠呼吸中止症等都可以獲得很好的改善,其中更神奇的是發現減重手術可以治癒糖尿病,病人在接受手術後可以有機會不再服用口服降血糖藥或施打胰島素,甚至連糖尿病引起的神經性病變、性功能障礙等,在手術後都可以有明顯的改善。
 
因為發現減重手術可有效改善甚至治癒糖尿病,雖然詳細機轉目前仍不清楚,但因減重手術目前已經十分成熟,安全性高,因此醫界慢慢將減重手術原本的手術適應症放寬到過重或輕、中度肥胖但合併有糖尿病的病人,結果發現也有相同的糖尿病治療效果,這結果讓醫界大為振奮,也為糖尿病的治療帶來另一種新的選擇。
 

糖尿病治療新準則

因為減重手術對糖尿病等代謝性疾病有很好的治療效果,因此減重手術有了一個新的名字:「代謝性手術」。世界糖尿病聯盟預計於今年(2 0 1 1年)二月公布新的第二型糖尿病治療準則,破天荒的將減重手術納入以往認為只能以內科方法控制的糖尿病治療,並依據身體質量指數(BMI)不同來建議不同的治療方式,新公布的糖尿病治療標準如下:
 
●BMI > 40 (亞洲人 >35):以改善生活型態(如飲食、運動)加上代謝性手術為主
●BMI 35-40 (亞洲人30-35):以改善生活型態(如飲食、運動)加上藥物治療為主;但如經積極藥物治療後,血糖依然控制不良, 或醣化血色素(HbA1C)大於 7.5%者,則考慮接受手術
●BMI 30-35 (亞洲人25-30):以改善生活型態(如飲食、運動)加上藥物治療為主;但如經積極藥物治療後血糖依然控制不良,且合併許多糖尿病相關合併症者,則考慮接受手術◎BMI 25-30 (亞洲人<25):以改善生活型態(如飲食、運動)加上藥物治療為主,不建議手術治療。
 

初期糖尿病手術治癒率高

手術治療第二型糖尿病的詳細機轉目前仍不清楚,可能與體重降低、腸胃道賀爾蒙分泌改變及胰島素敏感性增加有關。目前的研究發現,如果病患的糖尿病較輕微、罹病時間較短、使用降血糖藥物較少,則手術治癒,不再需要服用任何降血糖藥物的機會很高;但如果罹病時間超過十年或施打高劑量的胰島素患者,雖然手術後血糖也會改善,但治癒率就大幅降低了。
 

胃繞道手術治療效果最佳

目前有許多減重手術方法都可以用來治療糖尿病,其中以胃繞道的效果最好。外科醫師在手術時以腹腔鏡器械先在胃的上半部隔出一個小的胃囊,在將下面的小腸部分做繞道後與胃囊吻合,病人在開完刀後,除了食慾會降低、食量會減少外,腸子的分泌及吸收也會改變,因此體重減輕效果最好。除了體重減輕效果之外,目前研究也發現病人在胃繞道手術後幾天內,雖然體重沒有明顯變化,但血糖卻已經奇蹟似的好轉,大約有八到九成的糖尿病患在胃繞道手術後不再需要服用任何的降血糖藥物。
 
雖然胃繞道治療糖尿病的效果快又好,但因手術較複雜,因此手術的風險及併發症率稍高。此外,因為腸胃道的吸收變差,所以患者需定期追蹤,長期服用綜合維他命、鐵劑等微量元素,來避免如貧血等可能的併發症。
 

胃束帶及胃縮小手術安全、副作用少

除了台灣最常聽到的胃繞道外,現在常見的減重手術還包括了胃束帶及胃縮小兩種,胃束帶手術是將胃的上半部用一條可以調整鬆緊的矽膠帶子將胃束小,而胃縮小(又稱為胃袖狀切除)則是將大部分的胃切掉,只剩下一條細細長長像袖子一樣的管狀構造,這兩種手術都可以降低食慾、減少食物攝取。這兩種手術糖尿病的治療效果都需要等到手術後體重慢慢下降後才會出現,一般而言,胃束帶約有六成左右的治療效果,而胃縮小則約有七到八成的糖尿病治癒成績。
 
雖然胃束帶與胃縮小的糖尿病治療效果沒有胃繞道手術來得高,但是相對來說安全許多,併發症也較少:胃束帶放置只是將胃束小,並沒有進行腸胃道的切割,而胃縮小只是將胃切小,並沒有進行小腸的繞道及吻合,因此這兩種手術相對於胃繞道安全的許多,手術風險低,長期也不需服用微量元素,沒有貧血等問題。
 

藥物控制或手術治療?

手術可以治癒糖尿病的發現,對醫界產生的很大的震撼。一般傳統的口服降血糖藥或注射胰島素,只能控制血糖的升高,延緩血管及神輕病變的發生;而糖尿病手術雖然提供了一個長期治癒的可能,但各種手術間的療效及安全性各不相同,糖尿病到底是要選擇藥物控制或手術治療,病患需要根據本身的情況與意願,與醫療團隊充分溝通,才能找出最適合自己的糖尿病治療方式,無糖一身輕。
 

健康Q&A

Q、開刀後可以痊癒嗎?多久有效?
A、各種手術方式的治癒率各不相同,胃繞道的手術效果最好,約有八到九成左右的治癒率,胃縮小的效果次之,約七到八成的治癒率,胃束帶則約有六成的痊癒機會。胃繞道的效果在手術後幾天內就會出現,而胃縮小及胃束帶的則是需等到體重慢慢下後血糖才會有所改善。
 
Q、開刀後可以完全不用吃藥了嗎?
A、各種手術的治療效果各不相同,但目前看起來,以相同的手術方式,罹患糖尿病的時間愈短、病情愈輕,治癒的效果愈好,可以完全不用吃降血糖或打胰島素;但如果病情愈重、罹病時間愈長,雖然無法完全治癒糖尿病,但服用的藥物劑量也會大幅減少。
 

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