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第46期

出刊日：2018-10-15

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血管瘤面面觀

血管瘤（Hemangioma）不是單一器官獨有的病灶，身體很多器官及部位都會長血管瘤，例如腦血管瘤、肝血管瘤，以及皮膚的血管瘤，該如何看待不同的血管瘤？對健康有什麼影響？該如何治療？以下由各科專家逐一解析。
 
撰稿／張雅雯
 

肝血管瘤

諮詢／葉佳衢（好心肝門診中心胃腸肝膽科專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師）
 
肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，每100人約3～5人會發生，常見於30～50歲的青壯年，當然其他年齡層也可能發生。肝血管瘤可能跟體質有關，有些推論認為是出生就有的缺陷瘤，隨年紀而增長，或是血管異生導致，但真正的發生原因尚不明確。
 
肝血管瘤有時僅是單一腫塊，但有不少患者出現多處病灶。血管瘤大小可從0.5公分到20公分不等，以5公分以下佔多數、其次是5～10公分，只有極少數會長到10公分以上。
 

多數無症狀　不會轉變成肝癌

多數肝血管瘤是無症狀的，民眾多半是做健檢時或其他因素接受影像學檢查才發現；若血管瘤較大，可能因為壓迫附近器官而產生腹痛、腹脹等不適感，不過引起腹痛的原因眾多，也未必與血管瘤有關，必須先釐清是否有其他因素。
 
肝血管瘤破裂的機會微乎其微，除非剛好長在肝臟表面且體積很大，或受到外傷碰撞，否則不必過於擔心會破裂。
 
肝血管瘤既然是良性腫瘤，也就不會轉變成肝癌這種惡性腫瘤，不過對於有血管瘤的患者仍建議定期追蹤，因為惡性腫瘤就像千面女郎難以捉摸，初期腫瘤很小的時候可能誤以為是血管瘤，但只要定期追蹤就可及時發現異常變化；又或者有一種非常少見的肝臟血管肉瘤，臺大醫院至今也僅有數十例，一開始也常被認為只是血管瘤，但血管肉瘤其實是非常兇惡的腫瘤，患者一出現症狀在幾個月內就有生命危險。
 
 

超過2公分或肝癌高風險者 建議做電腦斷層輔助診斷

一般來說，肝血管瘤在腹部超音波檢查下，是呈現高迴音性且境界分明的病灶，不過隨著肝血管瘤大小不同以及患者的風險性，有不同的建議：
1.一般人若是首度發現2公分以下的肝血管瘤，且超音波影像很典型，建議每3至6個月追蹤。
2.若首次發現就是2公分以上的肝血管瘤或2公分以下，但追蹤過程中長大速率太快的腫瘤，會加做電腦斷層來輔助診斷，確診是血管瘤的話，後續定期以超音波追蹤即可。
3.若本身有慢性肝病甚至肝硬化者，屬於肝癌高風險族群，有時血管瘤在超音波下，可能和肝癌以及高迴音性肝轉移的癌瘤不好區分，擔心光靠超音波無法百分百確診，會進一步安排電腦斷層或磁振造影檢查來協助診斷，必要時甚至還會做肝臟穿刺，直接抽取腫瘤處的細胞做病理分析。
 

除非肝血管瘤太大或壓迫器官才考慮手術

臺大醫院追蹤30年的資料發現，只有十分之一的人肝血管瘤會變大，平均18個月體積長大2倍，通常長到某一程度就停止生長，通常也不會因此危及生命。有些人原本只有一處長血管瘤，後來肝臟裡面多處都有血管瘤，但數目多寡也不是決定如何處理血管瘤的絕對因素。
 
如果沒有合併其他症狀，對肝血管瘤定期追蹤即可，建議一開始發現時第3個月追蹤1次，穩定後每半年至1年定期追蹤，至少追蹤3年比較安心；一旦血管瘤太大或位置接近肝臟表面，造成疼痛或壓迫附近器官，且排除其它可能造成腹痛原因，才會考慮以手術切除。
 

皮膚血管瘤

諮詢／林明秀（好心肝門診中心皮膚科兼任主治醫師）
 
一般提到皮膚的血管瘤，有分為先天及後天；先天血管瘤又叫血管性胎記（Vascular birthmarks），主要分為兩類：嬰兒期血管瘤（Hemangioma of infancy）以及血管畸形（Vascular malformation）。
 
最常見的血管性胎記是皮膚血管母細胞間葉增生形成的嬰兒期血管瘤，是嬰幼兒期常見的軟組織腫瘤，屬於良性瘤，由於絕大多數看起來是亮紅色結節或斑塊，且上面有類似草莓表面的小隆起，因此又被稱為草莓型血管瘤（Strawberry Hemangioma）。
 

出生後即出現 有機會自行退化消失

嬰兒期血管瘤通常在出生時或出生後不久後即出現，好發在頭頸部，臨床上約二分之一長在頭頸部，有四分之一患者則長在軀幹。
 
嬰兒期血管瘤一開始只是皮膚上一點點紅色的斑點，有的則是不起眼的皮下軟腫塊，但在1歲前有一段快速生長期，導致血管瘤變得更大。
 
通常嬰兒期血管瘤2歲前就會開始自行退化，過去有學者認為，5歲時約一半的血管瘤會退化，到了9歲時幾乎9成以上的血管瘤都已經退化，最晚可到12歲消失。然而最近的臨床觀察發現，嬰兒血管瘤通常一歲到一歲半左右停止成長，一到二歲間進入退化期，如果到兩歲仍然沒有退化跡象，應該就不會退化了。有些患者的血管瘤即使退化了，仍然留下輕微皮膚萎縮、脂肪纖維化或血管擴張等痕跡，但目前無法事先預測。
 

長在特殊部位或面積過大 建議就醫治療

所以，嬰兒期血管瘤是否需要治療，建議由皮膚科醫師診斷後，依據每個患者的狀況提供最適當建議，臨床上差異性很大，從只是觀察等待消失，到積極的手術治療都有可能。若血管瘤會影響外觀及功能，建議要積極治療，比如長在眼睛周圍，可能導致視力障礙或功能異常，就不應該等待自行退化消失，建議早期就醫治療。
 
嬰兒期血管瘤本身雖然是良性，但如果大面積產生，仍可能造成嚴重的併發症，比如過大的血管瘤使心臟血流過量輸出而導致心臟衰竭，有些則可能合併血小板溶解，這類病灶一定要治療。
 
嬰兒期血管瘤的患者須經皮膚科醫師評估，需要治療的話，對於點狀或表淺的小病灶，可以用染料雷射；若是大的病灶，可以使用口服乙型阻斷劑或局部注射類固醇。
 
有些嬰兒期血管瘤比較大或位置長在容易磨擦的地方，容易出現表面潰瘍的傷口，雖然通常不會造成大出血，但會造成疼痛，以及增加感染的風險，建議若出現疼痛、發炎、傷口或結痂，須儘早就醫。.
 

血管畸形不會自行消失　

血管畸形為外觀和嬰兒期血管瘤非常類似但成因不同的病灶，是因不正常的先天性血管叢生而形成的，通常患者一出生時即已存在，但是沒有明顯的退化期。此病灶治療的選擇和嬰兒期血管瘤類似，比較平的病灶可使用染料雷射，其他治療選擇還包括注射血管硬化劑或手術治療。
 

成年後也可能長血管瘤

至於成年後皮膚才突然長出的血管瘤，為後天性血管瘤，主要與荷爾蒙或疾病有關，常見者為以下3類：
 

1.櫻桃狀血管瘤：原因不明，與年齡及懷孕有關，好發於30-40歲以上，無症狀，主要長在軀幹、四肢。

2.蜘蛛狀血管瘤：常見於肝硬化或使用動情素治療的患者，由中心小動脈放射出的微血管網，在胸、腹部皮膚出現如蜘蛛網狀的紅痣。

3.血管角化瘤：好發在男性的陰囊，女性會陰部，為紅紫色小丘疹。

對於上述這些成年後皮膚出現的血管瘤，通常都是以打染料雷射、電燒或手術等方式治療。
 
 
圖說：嬰兒血管瘤患者中，約有四分之一長在軀幹。
 

腦血管瘤（海綿狀血管畸形）

諮詢／黃博浩（臺大醫院外科部神經外科主治醫師、臺大醫學院外科助理教授）
 
腦部的血管畸形，可分為以下4大類，以前兩者最常見：
1.動靜脈畸形（Arteriovenous malformation,AVM）
2.海綿狀血管畸形（Cavernous malformation,CM）
3.微血管擴張（Capillary telangiectasia,CT）
4.靜脈畸形（Venous malformation,VM）
 
腦神經醫學上所說的腦血管瘤，通常是指海綿狀血管畸形。這是一種先天性的血管缺陷瘤，其動脈和靜脈都十分渺小，屬於血流低流量的病灶。不同於動靜脈畸形位於大動脈和大靜脈相接處，血流量豐富、容易破裂造成出血；海綿狀血管畸形相對沒那麼容易破裂，即使有，出血量明顯較少。
 

多半透過磁振造影檢查發現

從流行病學來看，海綿狀血管畸形發生率約千分之4～9，佔了所有腦血管畸形的8～15%，其中有20%病灶發生在腦幹。
 
海綿狀血管畸形出現時通常沒有症狀，民眾多半是做高階健檢時，透過磁振造影檢查才發現這個病灶；或是海綿狀血管畸形破裂出血，由於血塊對腦部是種刺激，可能伴隨神經學症狀，隨著血管瘤的位置而造成不同的神經功能障礙。若出血位置靠近大腦皮質，容易誘發癲癇；若出血處在語言區，可能講話出現問題；此外若發生在控制手腳區或視力區，也會明顯產生不適。
 
然而海綿狀血管畸形若發生在腦幹，出血的致病率和死亡率比其他位置來得高，常出現複視、臉部感覺異常與半側輕癱。
 
目前診斷海綿狀血管畸形最精確的工具就是磁振造影檢查，影像上可看到所謂的「爆米花」特徵，這是因為海綿狀血管畸形病灶內有不同時期的出血訊號，而病灶周邊則有血色素堆積與纖維化，導致出現一團狀似爆米花的形狀。
 

 

無症狀不一定要手術

多數海綿狀血管畸形長在大腦的額葉、顳葉等位置，若影像檢查沒有破裂出血過、或目前沒有症狀，一般建議先觀察追蹤，手術並非首選；反之，若出血超過1次而且有症狀，且症狀無法以藥物得到妥善控制，才考慮手術切除。至於海綿狀血管畸形的大小，不是手術與否的絕對因素。
 
不過，位於腦幹的海綿狀血管畸形，再出血率是大腦幕上病灶的30倍，致命性出血率亦高達21%，加上是少數能以手術治癒的腦幹病灶，因此若病灶位於腦幹，會比較建議以手術處理。
 
治療還有一種選擇是電腦刀等放射線手術，可以讓病灶縮小，然而耗時較長，縮小的過程中仍可能破掉，因此若考量這顆海綿狀血管畸形瘤對腦部的壓力大，建議透過手術才能達到減壓的目的。不過對於若年紀大不適合手術、或有麻醉風險患者，放射線治療是相對適合的治療選項。
 

控制血壓避免破裂

雖然海綿狀血管畸形是先天生成，不過若已知有海綿狀血管畸形，建議要控制好血壓，避免血壓過高導致破裂。
 

腦動脈瘤為腦部不定時炸彈

提到腦部的血管瘤，可能會讓人聯想到俗稱不定時炸彈的腦動脈瘤，其實兩者並不相同。腦動脈瘤通常位於血管分支、也就是血流衝擊最大處，導致比較薄的血管壁壓力太大而鼓起來，如同一顆氣球般，當血壓再持續升高，就容易破裂而出血。這種腦動脈瘤通常是因高血壓造成，也容易因血壓控制不好而破裂，是比腦血管瘤更常見且危險的腦血管疾病。治療方式包括手術、栓塞等，依照動脈瘤大小及位置不同而異，需與醫師討論。

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