減少不必要的切片 揪出攝護腺癌有新利器！

 

 

 

攝護腺癌屬於進展緩慢的癌症，許多罹患攝護腺癌的男性終其一生並非死於攝護腺癌，然而還是有部分病人罹患的是較惡性、高風險的攝護腺癌，會發生癌細胞轉移，仍可能致命。

 

根據衛生福利部2018年癌症登記報告，攝護腺癌在男性癌症發生率排名第5位，診斷時年齡中位數為72歲。而2019年十大癌症死因排行中，攝護腺癌高居第6名，仍是不可小覷的威脅。

 

 

攝護腺癌好發於50歲以上男性，最常見的抽血指標就是攝護腺特異抗原（Prostate Specific Antigen, PSA）。一般而言，PSA數值異常就需要懷疑攝護腺癌，但不代表就是罹癌。因為包括年齡、攝護腺肥大、發炎、做過泌尿道醫療處置甚至進行過指診，這些因素都可能讓PSA升高。

 

除了檢測PSA數值，醫師也會進行指診，若摸到疑似腫塊，再安排切片檢查。不過，因腫瘤的大小及位置，指診時未必摸得到明顯的硬塊。此外，如果病人曾經做過攝護腺切片或手術，導致攝護腺某些位置偏硬，加上醫師個別經驗值不同，指診也不見得可以找出病灶。對於指診或PSA異常偏高的病人，為了追查究竟是否有攝護腺癌，病人常接受不只一次的切片。

 

 

 

切片是用一根直徑約2毫米的穿刺針，經由直腸超音波導引進入，抓取一些攝護腺組織送驗。超音波探頭能貼著直腸壁和筋膜層掃描攝護腺，可以測量攝護腺的大小，但常無法看到早期的攝護腺腫瘤，除非已經嚴重到侵犯到攝護腺外。

 

為了盡量不漏掉病灶，醫師通常是把攝護腺分為4區塊、各選取3個不同位置下去切片，盡可能在上下左右平均取出檢體。也就是每次切片會隨機切12針，每針抓取約15~20毫米長、直徑1毫米的組織來化驗。

 

由於超音波引導無法知道癌細胞確切的位置，上述做法還是有可能遺漏掉癌細胞；如果後續追蹤發現患者的PSA數值仍持續升高，可能就必須反覆做切片。由於切片本身是侵入性的醫療行為，會有出血、感染等風險，雖然會搭配局部麻醉，但病患多少還是會感到不適，因此醫界一直盼望尋求更有效的攝護腺癌檢驗指標或影像檢查，進行更有效率的切片檢查。

 

 

如何在切片前得到更多訊息，避免盲切，直到多參數磁振造影（multi-parametric magnetic resonance imaging，mpMRI）出現才大幅改善。這也是一種磁振造影檢查，只是加入多種參數，透過「前列腺成像–報告和數據系統」（rostate Imaging–Reporting and Data System，PI-RADS）來預測攝護腺內腫瘤的位置以提高致命性攝護腺癌的偵測率。相較於只用超音波，多參數磁振造影更有機會看得到小的攝護腺癌病灶，還能預測惡性程度。

 

PI-RADS報告等級分為1至5，等級愈高，罹患攝護腺癌機會愈高，等級4和等級5一定要進行切片。但是做MRI也有缺點，要打顯影劑，費用昂貴（自費約需15000元）且檢查費時。

 

目前也發展出的方式是把MRI影像投射到超音波機器上，再用超音波來引導切片，稱為融合切片（MRI fusion biopsy）。相較於單用超音波，透過這種融合切片方式較能精準對高度可疑病灶施行切片，但臨床上對於第一次切片者，還是會做基本的12針切片，再針對影像中的疑似病灶處補3～5針，達到精準切片的目標。

 

雖然mpMRI已經是現階段攝護腺切片前最精準的影像判斷工具，但成本較昂貴，且有些裝設心臟節律器、腎功能不全者或有幽閉恐懼症患者，可能無法做MRI，加上將MRI影像投射到超音波進行融合切片，等於是分段進行檢查與切片，費工費時。如果有檢查可以達到mpMRI的影像精確度，又能保有超音波即時影像（real-time）的特點，看到病灶就能馬上切片，臨床應用上更為方便。

 

 

國外近期討論一種微型超音波（micro-ultrasound），相較於標準的超音波頻率為7.5 MHz，微型超音波提高為29 MHz。這個超音波頻率的特點是可以提供高分辨率，可以看到表淺的部位，像是透過直腸壁看攝護腺，但用在其他部位就不見得適合。

 

2021年初《加拿大泌尿外科協會雜誌》（anadian Urological Association Journal）上刊登了一篇論文，由Sunnybrook健康科學中心泌尿外科主任、多倫多大學外科教授Laurence Klotz博士領導的一項研究，將來自7個國家、11個地點，共1040名男性的攝護腺影像，進行微型超音波與mpMRI的比較研究，初步認為微型超音波對有臨床意義的攝護腺癌，在敏感性與特異性上與mpMRI相似，有機會取代它，成為成本更低、更方便的檢查工具，因為無須打顯影劑，也可以直接在診所進行，但仍需要進一步的大規模研究來驗證。

 

此一技術若被證實可行，可以預期，當醫師懷疑病人有攝護腺癌，可安排微型超音波檢查，再視檢查結果安排精準的切片，減少病人必須經歷多次侵入性切片的痛苦，也增加早期發現攝護腺癌的機會。

 

 

一旦確認有攝護腺癌，通常還會做兩種檢查：一是以MRI檢查腹腔，確定癌細胞有無侵犯到攝護腺外及儲精囊，還有是否有淋巴的轉移。另一個是做傳統骨骼掃描（bone scan），看癌細胞有無轉移到骨頭。

 

如果患者PSA指數很高或有症狀，但上述兩個檢查都看不出癌細胞轉移到淋巴或骨頭，然而又有高度懷疑，這時還會考慮做正子攝影，除了18F 或11C Choline PET檢查外，最近也發展出PSMA（prostate-specific membrane antigen，攝護腺特異性細胞膜抗原）正子攝影。PSMA結合Ga68標記成特殊顯影劑藥物，只有攝護腺轉移的病灶才會發亮，彌補MRI或骨頭掃描可能漏失之處，其敏感性及特異性都較傳統骨骼掃描提高許多，然而費用相對較高，且需要自費。

 

►圖說 微型超音波有潛力用於診斷攝護腺癌。圖片來源https://www.exactimaging.com