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第69期

出刊日：2024-07-15

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腦動靜脈畸形易致命！ 有哪些徵兆該注意？

腦動靜脈畸形是一種腦部血管構造先天性缺陷，可能導致周邊腦組織缺氧，嚴重者可能表現出肢體無力、癲癇等症狀，一旦破裂出血甚至會危及生命。
 
諮詢╱陳國瑋（臺大醫院外科部神經外科主治醫師）
撰稿╱黃筱珮
 
「我的頭好痛！」33歲的陳先生擔任公司業務主管，某天下班途中要搭車回家時，突然湧現劇烈頭痛，伴隨猛烈的噁心嘔吐感、並出現半邊肢體麻木無力的感覺。他驚覺不對勁趕忙就醫，到院後經電腦斷層檢查發現是腦動靜脈畸形破裂出血，情況危急，幸好發現得早，醫師緊急進行血管栓塞、外科手術等治療搶救，術後再經血管攝影檢查確認畸形血管已切除，恢復良好，出院返家休養。
 
正常情況下，腦部血管是從大動脈經小動脈、微血管，再接到靜脈。「腦動靜脈畸形」（arteriovenous malformation, AVM）是腦內動脈直接連到靜脈，在影像檢查中，動靜脈相接的血管構造像一團理不清的毛線球，雜亂無章。
 
這樣的畸形血管相接會造成幾個問題：其一，由於動脈壓力較大，正常血流如果先從動脈流到微血管再回靜脈，血壓從大到小，較不會造成靜脈壓力；但如果血液接直從動脈流到靜脈，缺少微血管的調節，相接的靜脈承受壓力，長時間會變得粗大，管壁變脆弱，容易破裂出血。
 
再者，腦動靜脈畸形的血液循環如同「無效血流」，因為血流未經過微血管交換，沒有把養分帶到組織、也沒把廢物帶離組織，形同無效空轉，長久下來，腦動靜脈畸形構造周邊的腦部組織可能會發生缺氧的症狀。
 
平時無症狀 劇烈頭痛可能是破裂出血
 
腦動靜脈畸形是先天缺陷所致，盛行率約0.05%（萬分之5），平時沒有什麼特殊的症狀，大部分的患者是透過健檢或發生嚴重症狀才確診。
 
由於腦動靜脈畸形會造成周邊腦組織程度不等的缺氧，較嚴重者可能會有腦部缺氧導致肢體無力的現象，更嚴重者甚至會有癲癇或是短暫性腦缺血發作表現，發生手腳抽搐、失神等情形。
 
腦動靜脈畸形破裂出血則更嚴重且可能致命，症狀因出血位置而異，可能會有瞬間劇烈頭痛、出現神經功能障礙、癱瘓、甚至是昏迷死亡等不幸的後果。如果有頭痛、偏癱等症狀要提高警覺，盡快就醫。
 
發現腦動靜脈畸形 需評估出血風險
 
診斷腦動靜脈畸形可透過電腦斷層掃描（CT）、磁振造影（MRI）做初步診斷，若需進一步確立診斷可藉由腦血管攝影檢查。檢查方式是由股動脈插入導管，一路循著血管進到頸部，接著注射顯影劑到達頸部及腦部的動脈系統，再照X光顯像，藉此診斷腦部病變。
 
許多人是因為健檢發現腦動靜脈畸形，並無症狀，建議轉由神經外科醫師確定腦動靜脈畸形的位置、大小和型態，藉此評估出血風險高低。
 
如果合併有靜脈鼓大、甚至外觀已經類似靜脈瘤一般，畸形程度較嚴重，可能要積極處理。另外如果靜脈回流的出口（outflow）處只有一條，顯示靜脈可能栓塞出血風險高，也要特別小心。
 
 
治療可能合併手術、栓塞及電腦刀等多種方式
 
如果評估後需治療，目前腦動靜脈畸形的治療方式主要有「外科切除手術」、「血管栓塞術」和「立體定位放射線手術（電腦刀）」等3種，醫師會根據病灶大小、位置和血管分布判斷治療方式，且通常都不會只用一種術式，採混合式療法可以達到更好的療效。
 
如果腦動靜脈畸形已破裂出血，應立即採取腦部外科手術，但通常會先進行血管攝影，藉由導管進入到供應動靜脈畸形血流較大的動脈，以線圈或液體栓塞劑，阻斷動脈血流的供應，以降低血流量，以免手術時大出血，提高手術安全性並縮短手術時間。外科手術雖然傷口大、恢復較慢，但較能完整切除腦動靜脈畸形，減少再出血的機率。
 
電腦刀可逐步讓動靜脈畸形萎縮
 
而電腦刀臨床常用於治療位置較深、較小（通常是小於2.5公分）、位於重要功能區或是手術切除後殘餘的動靜脈畸形，不適合全身麻醉的患者也可以考慮電腦刀治療。電腦刀是以高劑量、少次數的放射線進行精準照射，讓血管逐漸狹窄、阻塞，使得動靜脈畸形不再有血流，逐漸凋萎，達到治療目的，在適合的案例治療成功率可達8、9成。
 
雖然電腦刀沒有手術傷口，但是不像外科手術能立即切除病灶止血，而是需幾年的時間讓動靜脈畸形逐漸阻塞，因此在這段期間仍持續有出血的風險，需要定期追蹤檢查。
 
由於腦動脈靜脈畸形通常不會只用一種治療方式，過去患者往往要在不同手術室往返，較為費時。臺大醫院打造「複合式手術室」，可針對腦動靜脈畸形患者先進行血管栓塞後接著手術切除，再進行術後血管攝影檢查確認是否根除，如此「一站式治療」對於需要與時間賽跑的急症患者而言更省時，有助於提高治療成功率。
 
腦動靜脈畸形出血的原因雖然與高血壓等慢性疾病沒有直接關聯，目前醫界也沒有歸納出特別的誘發因子，但基於健康的角度，平日應該要盡可能保持正常作息，如果有三高也要穩定控制。一旦出現嚴重頭痛或肢體無力、眼皮下垂等神經學症狀，應儘快就醫接受檢查，及早處置，增加治療成功率。
 

BOX腦出血還有哪些原因？

 
腦出血是嚴重的疾病，伴隨高死亡率。發生腦出血有很多原因，常見的包括意外造成腦外傷、高血壓性腦出血等。其中高血壓性腦出血通常會在特定位置發生，包括基底核、小腦、腦幹等位置，這些部位有很多微小血管，高血壓會造成微細血管病變，當血管壁愈來愈脆弱就可能出血。
 
除了高血壓性出血，「動脈瘤」也是常見的腦出血原因，較好發於5、60歲的族群。健康的動脈結構如木夾板一般，由三層結締組織緊密結合，正常狀況下平滑且具有彈性，但是受到老化或三高等慢性病影響，血管可能失去彈性，動脈壁變得脆弱，血流通過時易產生不正常如同氣球般外鼓的瘤，即為動脈瘤，一旦壓力過大時，就容易破裂出血。
 
相較於高血壓性腦出血和動脈瘤破裂出血，腦動靜脈畸形雖然盛行率低，卻是2、30歲年輕族群和兒童常見的腦出血原因。因為年輕人較少發生腦出血這類重大疾病，一旦發生，往往更讓人難以接受。以臺大醫院來說，一年大概收治5至10起腦動靜脈畸形出血的年輕病例，是不可小覷的疾病。

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