糖尿病神經病變之診斷與治療
返回上一層撰稿╱楊智超（好心肝門診中心特聘醫師、台大醫院神經部兼任主治醫師）
糖尿病神經病變之盛行率
依行政院衛生署國民健康局在2001年至2002年完成之「台灣地區高血壓、高血糖、高血脂之盛行率調查」，顯示15歲以上之高血糖盛行率為7.5%（男性8.2%，女性6.8%）(1)，而45歲以上的男性高血糖盛行率為15.5%，女性為14.0%，65歲以上的男性為18.8%，女性22.8%。大家常忽略了糖尿病對健康的威脅，全人口中仍有約三成至四成，不知道自己有高血糖的問題。神經病變是糖尿病最常見的慢性併發症，也是造成糖尿病殘障及症狀之主要原因之一。盛行率可由糖尿病剛診斷時之7.5%至20年後的45-60%。其它的研究顯示其盛行率從13.1%到32.3%都有報告。在台灣基隆的一個調查顯示約26.79%的第二型糖尿病患者有糖尿病多發性神經病變(2)。
糖尿病神經病變之危險因子
已知糖尿病神經病變發生有關的因素為年齡、性別（男）、糖尿病期、高血糖控制不良，以及眼底病變之並存等。糖尿病程愈久，神經病變機會愈大。
糖尿病神經病變之分類(24)
最常見的是對稱性的糖尿病周邊神經病變（diabetic peripheral neuropathy, DPN），通常為以感覺症狀為主，無力與萎縮亦可出現，但通常不會在疾病初期就很明顯。大部分的感覺神經病變以感覺變差為主，像對痛覺及温度的感覺變差，但有部分的病人會抱怨有不悅異常感〈dysesthesia〉或疼痛。一般從腳開始慢慢往上延伸，其分佈像戴手套穿褲襪（glove and stocking）的區域 (3)。疼痛可能對病患造成嚴重的不適及影響生活品質(4)，有些病人會有異感痛〈allodynia〉，肢體被衣服或被單碰觸也會引發疼痛。這種以疼痛為主的神經病變稱為糖尿病疼痛性神經病變（diabetic painful neuropathy）(9, 13,22,23)，有人對於這些病人以其病理變化稱之為糖尿病小口徑神經病變，其實不同口徑的神經均會受影響，只是每個患者的比例不一，有的患者會以小口徑的神經病變為主(4,5)。一研究顯示糖尿病診斷十年後約20%患者會疼痛，33%會有感覺異常。目前有許多種的問卷用來評估不同面向的神經痛症狀，可在臨床評估時順便評估（如Neuropathic Pain Symptom Inventory, NPSI）(50) 或painDETECT(51)。某些患者的自律神經症狀很明顯，稱為糖尿病自律神經病變（diabetic autonomic neuropathy, DAN）(19)。Diabetic CIDP指的是臨床及電學檢查出現了慢性脫髓鞘神經炎的特徵。不對稱的糖尿病神經病變可以神經根及神經叢的症狀表現，其他還有腕隧道症候群，尺神經及腓神經等肢體單一神經病變，或是顱神經病變，最常見的是第3, 4, 6, 7對顱神經。一個病人可能出現不同種類的神經病變。
另外臨床上尚可依有無症狀分成四期(5)：
1.0期，無神經病變；
2.1期，無症狀神經病變（asymptomatic neuropathy）；
3.2期，有症狀神經病變（symptomatic neuropathy）；
4.3期，殘疾神經病變（disabling neuropathy）。
糖尿病神經病變之病理(6,42,43)
就組織病理而言，主要為缺血性壞死，神經軸突的退化，另合併有片段的去髓鞘變化，及自律神經（小纖維）之念珠狀腫大與纖維化。
糖尿病神經病變之致病機轉(8)
糖尿病神經病變之致病機轉有以下理論：
1.代謝因素：
●肌纖維醇（myoinositol, MI）缺乏，神經細胞膜鈉/鉀離子ATPase活性下降，影響神經功能。
●單醣醇代謝異常物累積（polyol pathway），高血糖刺激aldose reductase活性，造成山梨醇（sorbitol）累積，引起滲透壓改變。
●神經脂質代謝異常
●蛋白質糖化（glycation of protein）
●氧化壓力
2.血管因素(7,44)
●糖尿病微血管病變(17,26,27)，導致神經缺氧、壞死。
3.免疫發炎因素
●在一些神經內的血管可看到如血管炎的變化(40,41)。
●可引起神經發炎(45)
糖尿病神經病變之診療流程
A.糖尿病神經病變之臨床及實驗室檢查
●理學及神經學檢查
早期診斷及治療糖尿病的神經病變是很重要的(21,25)。依美國糖尿病協會的建議955)，當診斷出糖尿病時，患者就應接受多發性神經病變的篩檢，隨後至少每年都要再評估一次。臨床醫師應對糖尿病神經病變的患者做一詳細的一般身體理學檢查及神經學檢查。特別注意對針刺（可用牙籤）、溫度（可利用冰的金屬湯匙或音叉）、振動（128 Hz 音叉）、Semmes-Weinstein 10克單纖維（monofilament）碰觸腳掌及腳背有無感覺變差，肌腱反射有無下降，肌肉有無萎縮或無力，足部是否有傷口或失養的變化，其實只要能好好的做一臨床檢查，大部分病人即可發現神經病變的徵象。若能合併二項以上的檢查有>87%偵測糖尿病神經病變之靈敏度。對10克單纖維的觸覺及振動感覺喪失則可預測足部潰瘍。
●評估周邊神經功能的實驗室方法
1.神經傳導速度（nerve conduction velocity, NCV）。
2.感覺閾值測試（quantitative sensory threshold testing, QST）。
3.自律神經功能測試（如RR-interval variation，sympathetic skin response，傾斜床等）。
4.雷射都卜勒儀（laser doppler flowmeter, LDF）測試血管收縮張力異常。
5.皮膚切片測量表皮內神經密度。
6.雷射誘發電位（laser-evoked potentials, LEP）。
神經傳導速度可做為診斷的參考，不過只要有詳細的問診及理學檢查，大部分病人並不需要做神經傳導速度檢查。有症狀的病人神經傳導速度也可以是落在正常範圍。神經傳導速度也可用來鑑别神經病變的種類及作為縱向追踪的參考(31)。一般而言腓腸神經感覺振幅下降是最靈敏的。較嚴重的神經病變則運動神經的振幅亦會下降。感覺閾值測試可提供更精細的感覺功能測試，對熱閾值的異常是最靈敏的。某些實驗室可提供較特别的檢查，如以皮膚切片測量表皮內神經密度等(28)。某些自律神經功能測試的異常可能與糖尿病患的死亡率有關(20)。
B. 糖尿病神經病變之治療(54)
●非藥物治療
病患教育
●應給予適當的糖尿病周邊神經病變衛教，並提供協助與支持，幫助病患了解疾病可能造成的影響。
●提供實用的方法（例如床上加裝護架，協助病患將被單或棉被移離敏感的皮膚）。
●病患應清楚認識良好控制血糖的重要性，將血糖控制在正常範圍內，有助於延緩或預防周邊神經病變及其他併發症的發生（例如視網膜病變、腎臟病變等）。
●病患應向醫護人員諮詢如何良好控制血糖，包括健康飲食、口服降血糖藥和使用胰島素，監測血糖等。
●適當的足部護理:
一、足部照顧：
•病患應每天檢視足部，保持足部衛生，穿著合適的襪子，並且每日換洗。
•穿鞋前，檢查鞋中是否有任何異物。每天檢查自己的腳部，看看是否有水泡、外傷、發紅、發燙或化膿。注意高溫，踏入澡盆時，先用手試溫度。如果覺的足部會冷，那就穿上襪子，避免使用熱敷墊。不要去剪雞眼或挖腳皮的硬塊，避免使用除雞眼的貼布。剪指甲要小心，不要剪太深。
•如果病患的視線不好，上述事項要請家人幫忙。
二、鞋子：
•鞋子應合腳，不要試圖想穿久了可把它撐鬆。穿新鞋子不要一下子穿太久，每天穿數小時就好。鞋子最好能透氣。避免穿尖頭及高跟的鞋子。不要打赤腳，避免走在滾燙的沙灘或泳池邊。不要穿溼的鞋子，冬天要穿厚襪子。
•避免穿涼鞋或有束帶的鞋子。
三、醫療照顧：
•定期看醫生並請醫生檢查腳部（此點常被忽略）。
●藥物治療
目前臨床糖尿病神經病變之治療，針對已知致病機轉之治療方法，應包括如下：
良好控制血糖是最重要的(10)。第 1 型糖尿病患應嚴格控制血糖，有助於延緩因糖尿病所引起的多發性神經病變，幫助延緩糖尿病的進展，積極胰島素療法的效益通常高於其風險。促進血糖控制對於第 2 型糖尿病患是有益的。
Aldolase reductase inhibitor及nerve growth factor並無顯示出益處 (12)，有報告顯示alphalipoic acid可減緩神經病變的症狀(11)，對於renin-angiotensin system的抑制在少數的動物及人體試驗上顯示了一些好處。Vit-B12在少數臨床研究顯示了一些療效(53) 。
對於糖尿病神經病變痛的治療，可參考歐洲神經學學會（EFNS）對於多發性神經病變痛之藥物治療建議。
經皮神經電刺激療法（TENS）或針灸對於部分患者有緩解的效果。
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