第35期
出刊日：2016-01-15
返回上一層當膝關節成了「中古車」… 該換人工膝關節嗎？
膝關節退化並不表示就需要馬上置換關節，由診斷關節退化到置換人工關節，應該是進階式的醫療歷程，經過非藥物療法、藥物及手術等，若仍無法改善，經醫師評估症狀嚴重且時機適合時，才需置換人工關節。
諮詢／王至弘（臺大醫院骨科部運動醫學科主任、臺大醫學系骨科副教授）
撰稿／丁彥伶
膝關節是人體最大的關節，不僅承受人體的重量，也協助身體活動。退化性膝關節炎就像「中古車」老舊一樣，當醫師告知「你有退化性關節炎」，並不表示關節就不能再使用了，輕微退化還可以繼續使用，但是到底要退化到什麼程度才會覺得「該換關節了？」這要視個人需求。
在醫學文獻中認為膝關節應該置換的時機和理由包括：膝關節軟骨磨損嚴重導致關節間隙明顯狹窄，關節疼痛經過努力保守治療都沒有改善，而且愈來愈變形和無力，此時通常年齡也60、70歲了，身體狀況還好，是手術置換人工膝關節的好時機。因為關節持續退化疼痛，會造成患者不敢運動，以致肌肉無力、萎縮，進而容易跌倒、骨折，更加嚴重影響日常活動。
膝關節內翻 膝關節退化主因
▲膝關節構造示意圖
台灣每年進行約3萬例膝關節置換術，需要換關節通常是因為肥胖、肌肉無力、曾經受傷和關節變形，使關節加速磨損。最常見的異常是關節內翻，即一般常說的O型腿，這種狀況會加速內側關節軟骨磨損退化，國人退化性關節炎約8成以上屬於膝關節內翻。
運動和蹲坐並非破壞國人關節的原因，其實適度的運動可以強化肌力，強健筋骨，使關節更健康。另外，雖然蹲坐確實容易磨損膝關節，但是蹲坐磨損的是關節「後側」，並非國人最常見的內側，且現代人很少有機會長時間蹲坐。所以，現代人要擔心的反而是不運動而造成肥胖、體重壓迫，以及因為不活動肌力不足，不能保護關節，不能對抗退化的趨勢。
減重、運動 強化膝關節
一旦有輕微膝關節退化，會建議患者先嘗試非藥物療法，首先要減重，因體重會增加膝關節的負擔，其次要運動。膝關節輕微退化時仍可進行適度的運動，強化膝關節周遭的肌肉，增強肌力以輔助膝關節的支撐和負重；但是膝關節退化嚴重者，應先減少活動以減輕疼痛，再進行輕度運動來維持肌力。
退化性關節炎的非開刀療法
一、關節內注射玻尿酸或類固醇
關節內注射玻尿酸或類固醇是目前認為相對有效的治療，補充關節內缺乏的潤滑物質或止痛，可以緩解關節疼痛，但如果關節內軟骨破壞很嚴重，效果可能有限。此外，玻尿酸每年只能進行2次療程，而類固醇每年也不宜超過3次療程。
二、關節內注射PRP（Platelet -Rich-Plasma，富含血小板的血漿）
關節內注射這些富含血小板的血漿，用意是希望利用血小板內含有多種生長因子的成份，讓已經受損的軟骨細胞產生增生修復的作用，治療費用約數萬元不等。
它比關節內注射類固醇只能消炎，或是注射玻尿酸增加潤滑，還多了有修復作用的生長因子，所以效果比較好，但是它可以維持的時間因個人關節軟骨損傷的程度而異，有些人可以維持半年，有些人僅能維持2、3個月。這種療法並不是只做一次即可，有效的話還要持續治療下去，同時，若關節軟骨損害到一定程度，也可能無效。
▲注射PRP可幫助修復軟骨，但效果維持時間因人而異。
三、物理治療
例如冷熱敷、水療、電療、短波、超音波治療或是干擾波、震波等等的「物理因子治療」，加上拉筋、伸展及按摩等。
四、使用輔具
可以嘗試使用貼布貼紮止痛、使用特殊護膝或支架，也可以嘗試個人化的特製鞋墊或矯正鞋，以及使用手杖協助施力行走。
退化性膝關節炎的手術療法
非手術治療的方式如果都沒有改善，就要置換人工關節了嗎？如果膝關節軟骨沒有嚴重磨損，不必置換人工關節，還有一些手術方法可協助關節恢復功能。
一、關節鏡清創手術和關節軟骨修補術
退化性膝關節炎病人如無明顯膝關節變形，而滑膜發炎腫痛明顯，並伴隨像機械卡住的症狀，若藥物療效不佳，可建議接受關節鏡清創手術，以清除發炎的滑膜和破裂的軟骨，並洗清膝關節內的發炎物質，有助於減輕退化性膝關節炎的發炎和疼痛。另外，如果是侷限性的關節軟骨剝落缺損或壞死，即關節面破一個小洞，甚至是2公分直徑以上的大洞，可以考慮以相同大小的骨軟骨塊填補，以恢復原來平整圓弧狀的關節面，避免關節面磨損。
二、高位脛骨截骨矯正術（High Tibial Osteotomy）
人的身體下肢的排列組成係由骨盆、髖關節經膝關節至足踝關節的連線相連而成。排列正常時，整個身體重心軸係經過膝關節的內側，因此多數的退化性膝關節疼痛，大都存在於受力較多的膝關節內側，關節軟骨磨損也是從膝關節內側的關節面開始，所以隨著內側關節軟骨逐漸磨損，膝關節也會逐漸變成內翻變形或O形腿。膝關節一旦發生內翻變形，將使膝關節內側的關節面承受更多的身體的重量，使內側關節軟骨磨損更快，形成負重、磨損、發炎的惡性循環，因而必須提早置換人工膝關節。
治療之道只能少站、少走路，以減輕膝關節的負重、減緩膝關節內側軟骨的磨損，或者考慮膝關節近端脛骨截骨術，矯正膝關節內翻變形，因而改變身體下肢的負重排列和受力分布，以降低膝關節內側關節面的受力，使膝關節可以用得更久，而不必置換人工膝關節。術後患者的膝關節活動可以完全正常且疼痛減輕，國外報告患者10年內約只有10%需換人工關節。
人工膝關節 彎曲幅度可能受限
一旦決定要換人工關節，也不必太憂心，有些原本一直排斥換人工關節的患者不得已置換人工關節後，常會覺得好像中古車換了新輪胎一樣，膝關節變得好用多了。不過要提醒的是，人體正常的膝關節的彎曲角度可以達到130度以上，人工關節的彎曲角度一般可以達到120度或更高，少部分手術前變形嚴重或復健不力的病人，膝關節的彎曲角度可能會少於120度，因而有些比較複雜的動作無法做，像是蹲低等。
所以擁有自己的關節還是最好的，平時多注意保護、避免受傷，才能盡量延長膝關節的使用期限。
▲如果只有輕微的膝關節退化，仍可進行適度的運動。
健康Q&A
Q、多吃葡萄糖胺或是軟骨素能否預防退化性關節炎？
A、臨床上一直存在爭議，病人的反應不一，有人說效果不錯，有些人則無效。補充葡萄糖胺是希望可以幫助軟骨組織修復，但若軟骨磨損到一定程度，可能效果不彰。
Q、聽說老了才補充鈣質，對骨頭其實沒有幫助？
A、鈣質補充沒有年齡限制，每個人每天約需補充一千毫克左右，另外，也要配合運動、曬太陽來增加骨質和強化肌力。
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