第68期
出刊日:2024-04-15
返回上一層乾癬治療新進展 用對藥 病灶可望清零
乾癬是皮膚的免疫疾病,過去並沒有很好的藥物可以控制,近10年因為醫藥科技的進步,對治乾癬的藥物大有進展,許多病友甚至可以將病灶「清零」,生活品質大幅提升。
諮詢/蔡呈芳(臺大醫學院皮膚科教授暨主任、臺大醫院皮膚部主任)
撰稿/李宜芸
王小姐過去一年頭皮屑紛飛,皮膚科醫師診斷為脂漏性皮膚炎,一直好不了。最終一位醫師研判頭皮的病灶很可能是乾癬,開始使用乾癬的藥物後,王小姐頭皮的狀況好轉許多,復發時間也延長不少。
乾癬的病灶外觀常有厚厚的皮屑,嚴重時可能會佈滿全身、皮屑甚至掉滿地,也容易發癢,很讓人困擾。雖然疾病名稱有「癬」字,但不同於體癬等黴菌引起的皮膚病,乾癬不具傳染性,屬於一種免疫疾病,好發在頭皮、手肘、膝蓋外側、小腿前側、後背等容易摩擦處及皺摺部位。
外觀與濕疹甚至皮膚淋巴瘤雷同 不易診斷
由於乾癬的表現十分多樣化,初期看起來也與濕疹類似,且病人可能同時有兩種以上的皮膚疾病,加上乾癬無法靠抽血或皮膚切片診斷,多半倚賴醫師目視,因此一開始確實不易鑑別,可能會誤以為是濕疹或其他皮膚病。尤其是非典型的病灶,多半需要一段時間觀察病灶的變化,才能正確診斷,即使是做皮膚切片,也只能作為排除其他疾病如皮膚淋巴瘤之輔助。
尤其頭皮的乾癬與頭皮屑很難區分,乾癬的皮屑較厚、較粗,甚至不需要撥髮就會掉落;如果是脂漏性皮膚炎引起的頭皮屑,持續使用抗屑洗髮精一般就可獲得良好的控制。因此,若頭皮屑一直控制不好,甚至病況變嚴重,就要高度懷疑是否是乾癬。
乾癬在亞洲以男性較常見,尤其是嚴重的個案,可能與肥胖、壓力、不良生活習慣如抽菸、喝酒、熬夜有關;發病時間點方面,男性多是在20~30歲發生,女性則有3個惡化期:青春期、懷孕產後、更年期,推測乾癬的發生與荷爾蒙也可能有關。
乾癬的類型可分成尋常型(斑塊型)、水滴型、反轉型(病灶在皮膚皺摺處)、膿皰型、紅皮症型以及特殊區域型如掌蹠、指甲、生殖器乾癬,不同類型乾癬可以合併存在。台灣85%的乾癬的病人屬於尋常型乾癬,其餘型態皆較為少見。
病因與先天基因、後天免疫失調有關
乾癬的病因與先天遺傳及後天免疫系統失調皆有關。目前研究發現,HLA-Cw1與HLA-Cw6兩個基因可能與尋常型乾癬有關。在歐美國家,60%的乾癬病人可驗出HLA-Cw6基因,不過在台灣只佔15%,因此尋常型乾癬診斷時並不會特別去驗基因型,基因型雖不影響用藥,但與治療效果有關。
而在後天因素的部份,可能是單一事件或藥物導致免疫系統崩潰,例如疲勞、睡不好、藥物如降血壓藥物誘發、感冒或其他感染、疫苗接種。另外局部外傷,更是常見的局部惡化因子。在健康的狀況下,不同功能的免疫細胞彼此處於平衡狀態。與乾癬有關的是輔助型T細胞17(Th17),Th17會產生細胞激素介白素17(IL-17),這是一種發炎因子,當Th17細胞變多,又不受管控,且影響其他調節性T細胞功能,就會出現免疫失調,刺激皮膚、關節發炎。
乾癬8成屬輕症
乾癬雖然是免疫疾病,但並沒有特定的自體抗原,因此無法透過抽血來確定診斷,不過容易合併其他免疫疾病,例如白斑、圓秃、免疫性水泡病,甚至紅斑性狼瘡。目前多數專家會將尋常型乾癬視為「發炎性疾病」,而膿皰型乾癬則是「自體發炎疾病」,而非自體免疫疾病。
也因為乾癬與免疫有關,嚴重的發炎可能影響全身健康。皮膚的病灶之外,大約20~30%的乾癬病人還會出現關節炎,原因除了免疫機轉外,目前推測與關節曾經受過物理性傷害也有關,導致發炎因子特別去攻擊關節,小至長期拿手機、大至關節外傷,都可能誘發乾癬性關節炎。而乾癬病人中大約10%是先出現關節炎,而後才出現皮膚的病灶,因此,若病人主訴晨間或維持同一姿勢(如長期開車)後僵硬持續30分鐘以上、伴隨局部的壓痛,再加上身上有不明皮屑,就要將乾癬關節炎納入考慮,也有患者是以不明原因胸悶來表現。
除此之外,罹患乾癬也可能提高慢性疾病的風險,如糖尿病、血脂異常、高血壓與惡性腫瘤(如非黑色素瘤皮膚癌、淋巴瘤與結腸癌)等。乾癬合併慢性疾病的原因目前有3種說法,一是認為乾癬病人較容易合併有其他疾病基因的異常,連帶引起這些疾病的發生,如脂肪代謝基因。二是乾癬本身為發炎性疾病,而發炎物質會循環全身,進而提高心血管疾病、腸胃發炎等其他疾病的風險。三則是因為乾癬會與一些不良生活習慣互有關聯,例如病人因皮膚不美觀所以不想去運動,變得更為肥胖,或有抽菸、喝酒的習慣,導致發炎情形更加嚴重。
雖然乾癬看似難纏,不過只有20%會進展到中重度,8成的患者屬於輕症,只要擦藥就可獲得控制,輕症患者未來罹患慢性病與心血管疾病的風險也較小,甚至輕症中有三分之一的病人,在治療後追蹤10年沒有再復發。
目前也有研究證據提到,如果嚴重乾癬病人能在發病兩年內治療,治療的速度較快、停藥後復發速度變慢、用低劑量治療效果也很好。由於目前對於預測長期疾病發展仍有困難,因此也有學者主張即使是輕症患者,只要外用療效不佳,或是治療期間仍不斷有新病灶產生,就應該考慮早期積極治療。
乾癬用藥突飛猛進 「可望清零」
而乾癬的用藥在這10年間大有進展,2023年臺灣皮膚科醫學會更新乾癬的治療指引,希望更積極治療,提高病人的生活品質。
過去不管是乾癬或濕疹,多半是用類固醇壓制,一開始看似對乾癬有效,但時間一久還是時常復發,很難控制。近幾年皮膚科的藥物推陳出新、特異性高,用對藥可讓乾癬病灶有機會「清零」,反之如果診斷錯誤,治療效果會特別差。
目前國際上認為,如果乾癬病灶較小、病況穩定,以外用塗抹的維生素D衍生物藥劑即可,使用方便、健保也有給付,不一定要用全身性藥物。
嚴重乾癬可用全身性藥物
如果乾癬較為嚴重,例如病灶範圍大、不穩定、一直長出新的病灶、難擦藥、頭皮皮屑太厚,或長在手掌、腳掌及指甲等擦藥會影響日常生活等情況,可考慮使用全身性藥物。
目前乾癬的全身性藥物有生物製劑與小分子藥物2種,生物製劑安全性高、療效好,但價格昂貴,因此健保基於財務考量,必須第一線治療如照光治療3個月、2種口服藥物各3個月皆無效後,才給付生物製劑。
如果病人經濟許可,在疾病早期自費使用生物製劑是有好處的,因為乾癬有「記憶能力」,即使病灶消失後,曾發作的部位幾乎都會復發,嚴重度也一樣,隨著時間推移就愈來愈容易復發,往往到可以使用健保生物製劑時,病史已經超過10年。使用生物製劑可以讓疾病控制得更好,減少共病的情形,而自費的金額依藥物種類與使用劑量而定,大約一個月1.5~3萬元不等。
雖然乾癬是一輩子的事情,但當疾病控制得好、在疾病早期就介入治療,一段時間後可在醫師指示下嘗試減藥甚至停藥,國際研究指出控制良好患者,大約三分之一的病人可以逐漸延長使用,仍然維持類似效果。
由於乾癬與後天免疫失調有關,因此除了藥物控制外,須維持正常的生活習慣,尤其充足的睡眠很重要,飲食上則要注意不要吃太補,以免火上加油,讓病灶更加嚴重。
►如果外用藥物未達預期效果,則可考慮加上照光治療或是與口服藥物。
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