面對疾病／肺腺癌病例頻傳！手術後，該如何照護？

 

 

 

肺癌依種類可分為「非小細胞肺癌」、「小細胞肺癌」，台灣的肺癌患者中，約85%是非小細胞肺癌，其中約8成是肺腺癌。近年來推廣以低劑量電腦斷層來篩檢肺癌，可以在腫瘤很小的時候就發現，早期發現就可以手術切除，而且預後好，手術後腫瘤復發率低。

 

人體肺葉分成左右兩邊，右邊有3片肺葉、左邊有2片肺葉。不同於肝臟組織切除後可以再生，由於肺部組織切除之後不會再生，因此肺部手術對肺功能多少都會有影響，所以通常在手術前就會先進行一些肺功能檢測評估。此外，若切除範圍較大，譬如要做到單側的全肺切除，有些患者需要先做肺部掃描，看左、右肺的肺功能是否平均。

 

舉例來說，若右肺包辦了7成以上的肺功能，就不宜進行右側全肺切除手術，否則恐危及病人生命。另外，由於心臟與肺臟的功能息息相關，對於年紀大的患者，手術前需要安排心臟超音波檢查，了解患者的心臟功能是否足以承受手術。

早年胸腔手術是一項大手術，因為需要把肋骨剪斷，開一個25公分的大傷口，病患術後需要住加護病房，且整體住院時間往往需要長達1～2週以上。現在胸腔手術已經朝微創方向變革，不僅傷口大幅縮小，且只有特別情況下術後才需要住加護病房；有些切除範圍較小，不需要放置引流管與尿管的患者，甚至隔天就可以出院。

 

這些變革包括：

1.麻醉方式的改變：以前每個病患都需要插氣管內管，現在部分病患可不插管就能進行麻醉，因此不用打肌肉鬆弛劑、麻醉深度也可以輕一點，可減少插管造成的不適。不過這並非必然選項，主要需取決於麻醉醫師本身是否熟悉這樣的麻醉方式，且病患若本身肥胖，不插管麻醉手術中患者自主呼吸時，手術中橫膈的活動比較大，反而不利於手術進行，因此醫師會視情況決定是否需要插氣管麻醉。

 

2.微創傷口進展為單孔：最早的胸腔手術採開胸手術，近10年來已進展到3個傷口的胸腔鏡微創手術，台灣因為患者需要支付的費用不像美國那麼貴，所以高達9成胸腔手術是以胸腔鏡進行，不像美國至今仍有近5成採傳統的大傷口開胸手術。

 

此外，自2014年起至今，臺大醫院胸腔外科已經發展出很成熟的單孔胸腔鏡手術。單孔胸腔鏡只需要從肋間開一個與腫瘤大小相當的小傷口進去，就可將切除的腫瘤與肺組織拉出來，甚至切除右側全肺葉，也可以利用單孔胸腔鏡微創手術完成。傷口從3個變成僅僅1個，讓病患復原速度加快，手術後疼痛與不適大幅減少，平均約2到3天即可出院。

 

但有些患者不適合以單孔方式進行，比如曾有發炎感染導致肋膜沾粘嚴重，或是腫瘤較大，且侵犯到心臟或是大血管，需要做血管重建，手術中可能有大量出血的風險，這時就不建議做單孔胸腔鏡。

 

3.切除的範圍變小：過去對於肺癌病人，標準的手術方式是不管腫瘤大小，都需要做肺葉切除。然而，近年來隨著低劑量電腦斷層篩檢的普遍，早期發現的小型肺癌越來越多，許多國際知名機構與臺大醫院胸腔外科的研究都指出，對於毛玻璃狀的病灶且腫瘤小於2公分，若能夠切除腫瘤旁足夠的安全範圍，只需做局部切除即可，治療效果與肺葉切除相當；甚至對於一些小於1公分的最早期ⅠA1期別肺癌，接受局部切除手術後的5年復發率小於5%，幾乎可以說治癒。另外，對於老年人或心肺功能不佳者，也需要根據手術前的心肺功能檢查結果，考慮僅做局部切除，以減少心肺功能的損害。

 

4.局部切除不一定要放引流管：肺部像個大氣球，由很多小肺泡組成，因此若這些小肺泡破裂，會產生肺部漏氣的情況。過去術後需要常規置放引流管，其用意第一是引流手術後的血水與組織滲液、第二是擔心肺部漏氣。現在運用自動吻合的釘槍縫合肺部傷口，以及一些幫助組織修復的生物凝膠，漏氣機率大幅減少。

 

若僅僅做局部切除，在手術中會進行測試，若測試結果發現沒有漏氣就不一定需放引流管。不放管的好處是恢復快，減少疼痛不適感，往往隔天就可以出院，手術後的傷口也比較美觀。

 

即使放置引流管，若每日的引流量少於200cc，且肺部沒有漏氣，照X光確認肺部都有膨脹完全，這時就可以移除引流管。

若預估引流的血水量可能不多，或是漏氣情況不嚴重時，可放置更細的豬尾巴引流管（pig tail），縮小傷口，減少病患的疼痛感。拔掉引流管後再觀察一天就可以出院。

至於尿管也有可能不必放，醫師會依據手術預估時間決定。局部切除患者因為手術通常約1小時可結束，多半不需要；若切除範圍較大、需花2小時以上，保險起見就會放尿管，但多半隔天早上就可以拔掉。僅有少數年紀較大的男性患者，術後因攝護腺肥大導致排尿的障礙，需要放置較多天的尿管。

 

總括來說，現在肺癌病患進行手術，未必需要放許多管子，且除非原本肺功能就有問題，否則多半不需要住加護病房，只要轉普通病房幾天，局部切除患者大概2～3天出院，肺葉切除約3～5天可出院。但這僅是平均值，如果是老菸槍肺功能不好、年紀較大、或是合併許多慢性疾病的患者，可能視情況需要住久一點觀察。

 

由於接受胸腔手術患者於全身麻醉期間有氣管插管，容易導致手術後氣管較為敏感、易咳嗽，且切除肺部組織亦會導致細支氣管較為敏感易咳。因此，手術後咳嗽是正常的，不需要太過擔心，而術後咳嗽的時間通常因體質不同而會有所差異，數天到數個月都有可能。胸腔手術之後，醫師會開立常規的止咳化痰藥物，若咳嗽症狀已緩解，則不一定需再服用此類藥物。

 

另外，手術後有些病患可能需要使用吸入型支氣管擴張劑，目的是讓肺部支氣管擴張，幫助把痰排出來、避免肺炎。有此需求者多半是有氣喘病史，或是肺功能比較差、有慢性阻塞性肺病變的老菸槍，一般患者未必需要用這個藥物。

 

患者往往也很關心術後疼痛的問題，目前臺大醫院胸腔外科的常規做法，醫師關閉傷口前，會做肋間神經阻斷來進行局部止痛，可在手術後半天最痛的時間點減緩症狀，後續可使用口服止痛藥改善，所以現在患者未必需要做自控式止痛。

 

只是痛覺很主觀，因此，若特別緊張怕痛，仍可以考慮使用自控式止痛。多數患者可能幾個月內，胸口仍會有一些輕微麻麻痛痛的感覺，這是正常且會慢慢改善的，因為傷口完全癒合需要3～6個月，且胸腔原本痛覺神經就比腹腔多，加上隨著每次呼吸就會牽扯一下，確實隱隱約約有些痛感，不需要太過擔憂。

 

至於手術後的肺功能情形，即使只是局部切除也多少會有影響，也跟切除的部位與範圍有關，比如右肺有3葉，可再細分為10個肺節，上肺葉3節，中肺葉2節，下肺葉5節。右下肺的肺節有5個，就佔了右肺的一半，因此切右下肺和右上肺，損失的肺功能就不一樣。

 

肺功能損失對於日常生活功能影響不大，比較明顯的是運動功能會稍微差一點，但也有患者經過重新適應與復健訓練，還是可以爬玉山、去西藏。甚至有幾位病人動肺葉切除手術後雖然少了一片肺葉，但為了健康開始規律運動，把其它肺葉的功能訓練得更好，術後一年回診追蹤，甚至比手術前的肺功能還要更好。

 

建議患者術後一個月內，不宜搭乘飛機出國，運動應從輕度（如：散步）開始，第二個月開始可再循序漸進，增加運動的強度。一般來說，手術後滿3個月後就可以做劇烈運動，像打籃球、跑步、游泳等。