第63期
出刊日:2023-01-15
返回上一層男性的長壽病--攝護腺肥大 如何檢查與治療?
攝護腺肥大可能出現排尿不順暢、頻尿、夜尿等症狀,是55歲以上中老年男性至泌尿科求診最常見的原因;但攝護腺癌也可能有類似症狀,需要小心辨別。
諮詢╱闕士傑(臺大醫院泌尿部主任、臺大醫學院泌尿科教授)
撰稿╱曾沛瑜
攝護腺環繞於膀胱下方出口的尿道周圍,若以一顆倒放的柚子來比喻,尿道就像是柚子中間的芯,攝護腺腺瘤像是果肉,而攝護腺厚厚的被膜則像是柚子皮。
攝護腺肥大是男性老化自然產生的現象,隨著雄性素或局部生長激素長期刺激攝護腺、攝護腺局部發炎等因素,攝護腺會慢慢變大,一旦擠壓到中間的尿道,就會造成排尿障礙。
攝護腺檢查至少有7種方式
然而肥大的攝護腺組織究竟是良性或惡性,單從症狀往往無法區分,所以臨床上需先排除是否為惡性,同時評估尿道阻塞、刺激性症狀困擾病人的程度,再進一步安排治療。以下是幾種臨床上會使用的評估手段:
一、國際攝護腺症狀評分表(IPSS):通常對第一次就診的病人會請他填寫國際攝護腺症狀評分表(International Prostate Symptom Score, IPSS)來進行量化的症狀評估。(評分表可參考:https://www.tmua.org.tw/ptEdu-IPSS.php)
由於攝護腺肥大的程度基本上跟排尿障礙的嚴重程度成正比,所以IPSS前7題主要在了解臨床症狀,詢問患者過去1個月某些情況發生的頻繁程度。
最後判斷是否需要治療,則和患者對生活品質的主觀感受有關。有些人雖然症狀評分已達重度,但仍覺得生活品質不錯,也許不一定需要馬上治療;同樣的,有些人評估分數也許沒有很高,但生活的滿意度卻很低,那就得想辦法改善。
治療一段時間後可以再請病人填寫一次,即可按照分數的變化來了解症狀是否有變輕、藥物治療有沒有效,或者其他治療或手術後有沒有改善。
二、經直腸攝護腺指診:醫師以手指由患者肛門處伸入直腸往前摸,評估攝護腺是否對稱、光滑、有無硬塊等。有經驗的醫師可藉此診斷攝護腺肥大的程度,以及是否有惡性腫瘤的可能,若懷疑惡性,再進一步以抽血、MRI、切片診斷。
三、血清攝護腺特異抗原(PSA):攝護腺特異抗原(Prostate specific antigen, PSA)是常見的攝護腺癌抽血指標。PSA一般的參考數值是小於4ng/ml,但數值異常不代表就是罹癌,因為PSA升高的因素很多,包括年齡、攝護腺肥大、發炎等。所以一旦數值異常,還需安排照會泌尿科,並考慮其他檢查來進一步評估。
四、尿流速檢查:尿流速檢查是利用一個附有漏斗的檢測椅,受檢者以坐或站的姿勢尿進漏斗,感應器便可計算流速,而下方的容器則可以計算尿量。檢查前需憋尿至8到9成的尿意。
正常的排尿流速曲線圖會呈現鐘形,即達到高峰後曲線又往下。如果攝護腺肥大擠壓到尿道,尿流會變細、變慢,患者也需要分次擠尿,流速曲線圖會呈現不規則的鋸齒狀曲線,之所以有每段波峰,是因為患者用肚子的力量擠尿,所以一會兒流速衝上去,但一會兒又掉下。
通常攝護腺肥大的狀況愈嚴重,尿流速就愈差。不過,因為攝護腺肥大是經年累月慢慢形成,所以有人雖然尿得很慢,卻不自覺有異;反而是家人察覺到患者老是在廁所「罰站」很久,進而催促就診。
五、殘尿量檢查:做完尿流速檢查後,醫師會再以超音波檢查膀胱還有多少殘尿。通常殘尿愈多,治療處理的急迫性就愈高。如果做了兩、三次檢查,每次殘尿都有150~200cc以上,就需積極盡快處理。尿道阻塞時,膀胱需用力收縮,就像一扇很難開的門,每次都得用力拉,到最後連手也沒力氣,會直接放棄開門;而尿道阻塞一旦嚴重到膀胱放棄用力,殘尿量就會愈來愈多,患者有可能一直處於頻尿狀態,非常困擾。
六、 尿路動力學檢查(UDS):因為排尿困難,有一些醫師可能會安排病患做尿路動力學檢查 (Urodynamic Study, UDS),可辨別是攝護腺肥大造成,或是膀胱收縮有問題。
尿路動力學檢查是將一個特殊設計製造的導管放入膀胱,並將膀胱灌水,進而觀察患者在不同水量下的感受。除了可觀察膀胱的壓力,也能進一步了解膀胱有沒有變形,或是否出現尿液逆流回腎臟的情況,以及膀胱收縮排尿時的膀胱壓力,還有排尿時,是否能有共軛性的膀胱收縮,攝護腺尿道區的放鬆,以及外括約肌的一併共軛放鬆。
如果單純是攝護腺肥大而膀胱功能還在正常或代償期,會偵測到膀胱的壓力正常,而尿道的阻力太大。如果檢查發現膀胱壓力異常,也無法解尿,就代表排尿困難不一定是攝護腺引起,或許是膀胱本身的問題,或是攝護腺阻塞太久,造成膀胱功能已經退化得很厲害。
七、經直腸超音波攝護腺檢查(TRUS-P)或是攝護腺磁振造影(MRI)檢查:一般泌尿科醫師用TRUS-P來量攝護腺大小、有無明顯病灶或鈣化,但是要診斷肥大的攝護腺是良性或惡性,影像檢查中,目前只有磁振造影(MRI)最準確。攝護腺癌的診斷有一個格雷森分級(Gleason score),通常6分以下不算攝護腺癌,7分是中等,8分以上惡性度較高,而MRI較易抓到中等惡性度以上的攝護腺癌。
攝護腺癌跟其他癌症比較不同的是,低惡性度的攝護腺腫瘤可以與之和平共存,因為進展十分緩慢,許多因中風、心臟病等原因過世的人,後來病理解剖才發現也有攝護腺癌,所以只要沒有症狀,年紀大的患者不一定要積極治療。一般會建議60歲以上病人採取積極監控,80歲以上病人持續觀察就好。所謂積極監控,包括以抽血、指診、MRI、切片等方式追蹤病情進展。
攝護腺肥大藥物有3類 微創手術有新進展
若診斷確認是攝護腺肥大,治療通常仍會從藥物著手,其次為手術。近年也發展出侵襲性較小的微創治療,嘉惠眾多攝護腺肥大的患者。
一、 藥物治療:目前治療攝護腺肥大的藥物可以分3大類:
1. α1交感神經抑制劑:攝護腺的平滑肌肌纖維裡有很多α1交感神經接受體,所以服用α1接受體的拮抗劑,例如可迅(Doxazosin),優列扶(Silodosin)或活路利淨(Tamsulosin),可抑制平滑肌的收縮。約有50~70%的患者會覺得尿流量變大、排尿順暢,一段時間後頻尿會有所改善。
不過少數人會出現低血壓的副作用,因為血管中也有交感神經接受體,所以血管壁上的平滑肌也可能被抑制,致使血壓偏低;此外部分人因為儲精囊被藥物麻痹,可能有無法射精的副作用,尤其以使用優列扶及活路利淨的病人居多。
2. 男性荷爾蒙轉換抑制劑:例如波斯卡(Proscar)、適尿通(Avodart)是經由抑制雄性素變成強效的雙氫雄性素,讓攝護腺慢慢縮小。但副作用是有5~8%的人會影響性慾、性功能,雖然停藥後1~2個月就會恢復,但攝護腺可能會再長回來。
3. PDE5抑制劑:此類藥物最有名的是犀利士(Cialis,學名Tardalafil)。犀利士原本是開發來治療心絞痛,但效果不佳,不過病人卻反應性功能方面變好,藥廠因而轉換研究方向做勃起障礙的藥物;而在治療勃起問題時,意外發現排尿問題也改善,進而向美國FDA申請治療男性因攝護腺肥大的排尿障礙,並獲核准。犀利士用在勃起障礙時,其用量是性行為前服用5~20毫克;而用在治療排尿障礙時是每天5毫克。
之所以可改善排尿問題,是因為攝護腺肥大導致的頻尿、夜尿等症狀與攝護腺及膀胱的平滑肌有關,而PDE5抑制劑可作用在平滑肌,抑制收縮,進而改善攝護腺肥大導致的症狀。
二、 手術治療:如果吃藥效果差或副作用惱人,就可考慮開刀。良性攝護腺肥大的手術並非拿掉全部的攝護腺,而是刮除、挽除或推開肥大的組織,進而減少攝護腺對尿道的擠壓。目前常見的手術有3種:
1. 單極電刀刮除術(Monopolar TURP):是泌尿科醫師最常使用的傳統手術方式,有健保給付。透過內視鏡進入尿道刮除攝護腺,過程像削刀削麵一般,將攝護腺一片片削下來,這些掉下來的組織會進到膀胱,最後再從尿道沖洗出來、送去化驗。
但由於手術過程需灌洗大量蒸餾水,有可能出現水中毒的現象,導致患者出現意識不清、頭痛、噁心的情況,發生的機率約為1~2%,目前已經少人操作。
2. 雙極電刀刮除術(Bipolar TURP):隨著手術器械進步,後來又有雙極電刀刮除術,操作技巧與單極電刀相仿,但將手術中灌流的溶液換成生理食鹽水,因此降低了水中毒的可能、安全性更高,健保也有給付。
但無論是單極或雙極電燒,大概有40~50%的病人會出現逆行性射精,也就是射精時,精液因壓力跑進膀胱,隨著下次解尿才會排出來,但這並不影響勃起、射精以及射精帶來的快感,除非還想繼續生育,才會有影響。
3. 攝護腺雷射手術(Laser prost-atectomy):雷射手術的原理是讓攝護腺組織中的水分子和血紅素吸收能量,瞬間達到沸點,進而破壞組織。又可分為汽化術(vaporization)、切除術(resection)與剝離術(enucleation)等。
無論雷射或電燒,目的都是削減攝護腺組織、讓尿道暢通無阻,且兩種術式都十分倚賴醫師技術,因為攝護腺外面就是外括約肌,如果不小心刮傷,病人就有失禁的風險。
許多病人困惑究竟該選擇傳統的電刀手術還是雷射手術?曾有研究比較過兩者,在療效上差異並不顯著;不少項目即使統計上稍有不同,臨床上並無大的意義。但雷射需自費約16~18萬,所以如果有經濟上的考量,不一定要採用雷射。
三、超微創手術:由於電燒或雷射手術後,可能有3~5%的人勃起受到影響、40~50%的人射精受到影響,因此醫界一直在開發侵襲性更小又可以達到治療目的的方式,近來有新的超微創手術應運而生,包括Urolift與水蒸氣消融治療(Rezum)。與傳統手術及藥物治療相比,兩者皆能大幅降低術後的勃起與射精障礙,可提升患者術後的生活品質。不過這兩種微創手術目前尚未納入健保給付。
1. Urolift手術:若以窗簾比喻,阻塞的攝護腺尿道像是被兩道窗簾遮了起來,傳統的手術是把窗簾拆掉,而Urolift則是用兩根釘子把窗簾固定到旁邊,「拉開窗簾」,讓光線能夠透進來。
Urolift是用4~6組固定器,一邊固定在攝護腺外,一邊卡在尿道這端,兩端固定器中間有條特殊的PET(聚乙烯對苯二甲酸酯)線,維持著1磅的張力,藉此打開尿道;而攝護腺腺瘤因為受到兩端固定器擠壓的緣故,血流會愈來愈減少且逐漸萎縮。
Urolift手術適用於50歲以上、輕度或中度攝護腺肥大的患者。相對於傳統手術,Urolift不需經歷汽化、切除或移除任何組織,患者能很快感受到症狀改善,當天或隔天就能返家,大部分不須使用導尿管或只需放置一天,因此是侵入性較低的選擇。
2. 水蒸氣消融治療(Rezum):這種治療方式是以特殊細針進入攝護腺組織的不同區域,並短暫釋放高溫的熱氣,導致該區域組織逐步凝結萎縮,每次注射約9秒,總共約5~10分鐘就能完成手術。在有經驗的醫師操作下,不需全身麻醉,只是術後需要放置導尿管幾天。等到傷口消腫,就能感受到排尿好轉。此外,術後出現勃起功能與射精障礙的比例較低,少數出現暫時性尿液滯留、尿道狹窄等情形,但都是輕微的症狀。
Q 什麼是攝護腺動脈栓塞手術?可以治療攝護腺肥大嗎?
A 攝護腺動脈栓塞手術是透過微晶球阻塞部分攝護腺血管,讓增生的攝護腺組織縮小,改善排尿問題。然而這項手術仍有疑慮,因為以攝護腺癌根除性手術來說,關鍵之一是如何在切除攝護腺組織的同時還能保留神經,避免產生勃起與射精障礙;由於神經與血管分布複雜,一旦血管被栓塞,是否能避免影響神經,需要更多研究佐證。也就是說除非能將每一個微晶球都鑽入攝護腺裡面的動脈,而100%避開陰莖血管,否則可能副作用堪慮。
台灣泌尿科醫學會2019年5月曾發布聲明表示,國內外許多醫學會都未將「攝護腺動脈栓塞手術」列入攝護腺肥大的常規治療,也未納入醫療保險系統,其治療的效果還不明確,且有一定的風險,有可能造成急性尿滯留、血尿以及直腸潰瘍出血,並非全無副作用。建議有排尿障礙或經診斷為攝護腺肥大的病人,在進行藥物以外的治療前,先請泌尿專科醫師評估,根據病況再做適當的治療選擇。
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