第67期
出刊日:2024-01-15
返回上一層肺癌在台灣首度登上發生率第一!篩檢與治療進展迅速 晚期也不用灰心
過去無法開刀的晚期肺癌,只能以藥物治療控制病情。近年愈來愈多臨床試驗顯示,部分晚期患者在藥物治療後,可開刀切除主要腫瘤病灶,以及透過局部控制寡轉移的腫瘤,延長存活率。
諮詢∕林孟暐(臺大醫學院外科教授、臺大醫院胸腔外科病房主任)
撰稿∕楊雅馨、李宜芸
肺癌已成為台灣的新國病,多年佔據癌症死因第一名;110年十大癌症發生排名,肺癌更是首次登上第一名!其中肺腺癌是肺癌最常見的類型,在台灣地區,肺腺癌人數約占非小細胞肺癌的8成,病友以沒有抽菸的女性居多。至於肺鱗狀上皮細胞癌則與抽菸關係較密切,病友多為男性抽菸患者。
若能早期發現肺癌,有機會透過手術治癒,這是最好的狀況;不過即使是被判定晚期肺癌的病人也不需灰心,由於標靶與免疫療法進展迅速,若治療後腫瘤縮小,還有機會透過手術切除,局部控制,並持續用藥,病人的存活率也能延長。
肺癌分期與治療原則
一旦確診肺癌,醫師會安排進一步的全身檢查,包括正子掃描、骨骼掃描、腦部磁振造影等,來確認是否有轉移出去與分期。
根據國際肺癌TNM(tumor-node-metastasis)分期系統及治療方式,IA期別僅需接受手術治療即可,不需要追加化療;IB期別除了手術外,若腫瘤3公分以上,以及有一些高復發風險的病理特徵,可考慮手術後追加抗癌藥物,譬如UFUR、化療或是自費使用標靶藥物;第二期到第IIIA期別可以先開刀切除腫瘤,必要時再加上藥物治療(化療、標靶治療、免疫治療)或放射線治療,有些比較嚴重的第IIIA期別患者,醫師也會考慮先做完藥物治療,等腫瘤比較縮小後再行手術。
第IIIB期別以後屬晚期,第四期又分為A、B期,第IVA期別包含M1a~b,M1a為腫瘤在胸腔內,M1b腫瘤在胸腔以外已有轉移,但僅有1處的轉移;第IVB期別為M1c,指的是胸腔以外的器官有多處遠端轉移,又可以細分為寡轉移(4~5處以內)或大於5處的轉移。寡轉移是指病人的原發腫瘤發生轉移,轉移部位在4~5處以內,如肺癌轉移到腦、肝、骨頭等遠端轉移。
晚期肺癌以藥物治療為主 有機會可手術局部控制
一般而言,晚期的病人多數無法進行手術治療,需以藥物治療為主。而隨著標靶治療與免疫治療藥物的不斷進步,藥物選擇愈來愈多,療效也愈來愈好。針對晚期肺腺癌患者,醫師會安排將病人的腫瘤組織拿去做基因檢測,選擇合適的標靶藥物,倘若沒有,還可以使用免疫療法或化學治療。
少部分晚期病人在使用標靶藥物後,轉移的病灶有機會消失、腫瘤「大本營」也能縮小,外科醫師可以趁此機會利用手術局部切除殘存的主要腫瘤,手術後再持續用藥,這些病人的腫瘤有機會得到良好的控制,甚至有部分病人可以追蹤多年沒有復發跡象。
目前愈來愈多臨床研究證實,針對癌細胞寡轉移的部位做很好的局部控制,讓整體腫瘤量下降,可獲得較好的存活率。原因在於,只靠藥物治療的話,對藥物有效的腫瘤消除後,剩下的大部分都是有抗藥性的腫瘤細胞,若不利用開刀或放療等局部控制清除掉,這些腫瘤一段時間後便會再繼續長大。而且一旦這些有抗藥性的腫瘤繼續長大後,藥物治療的效果就會相當差,預後也會相當不好。
局部控制腫瘤的方法有很多,除開刀外,還有冷凍微針腫瘤消融術、放射治療、質子治療等。若腫瘤轉移到腦幹等手術難以處理的深處部位,可以使用放射線或質子治療;轉移到肝臟可使用射頻消融術治療;轉移到肺部,有手術切除與冷凍微針消融術等方法來局部控制腫瘤。針對寡轉移的後期肺腺癌患者,積極局部控制可以達到更好的疾病控制以及存活。
藥物武器愈來愈多,再加上也有許多局部控制的方法,肺癌因此逐漸走向慢性病化,即使是肺癌第四期也不等於是末期,病人還是可積極治療。
肺腺癌腫瘤怎麼切?
若肺腺癌有機會可以進行根除性或局部控制的手術,主要分為次肺葉切除(sublobar resection)跟肺葉切除(lobectomy)兩種。
次肺葉切除(sublobar resection):採楔狀切除術(wedge resection)及肺節切除術(segmentectomy),切除腫瘤所在的部位,可以為病人保留較多的肺功能。 肺葉切除(lobectomy):肺分為左肺、右肺,左肺又分為上葉、下葉,右肺分為上葉、中葉、下葉,共有5葉;當腫瘤侵犯其中一個肺葉,將腫瘤所在的肺葉完整切除,可以得到更好更安全的切除範圍,但肺功能損失較多。
根據美國與日本最新的隨機臨床試驗,非小細胞肺癌的腫瘤若長在肺部邊緣(肺部的外三分之一)且大小在2公分以內,可以考慮做次肺葉切除即可。切除的範圍要多大才夠安全?一般而言,切除的範圍建議需大於腫瘤的直徑,例如腫瘤1公分就得切至少大於1公分的切除範圍。此外,由於2公分以內且特徵為毛玻璃狀的肺腺癌侵襲性較小,目前已有許多研究證實,這類患者應不需要接受徹底的縱隔腔淋巴結廓清手術,僅需接受縱隔腔淋巴結採樣手術即可。淋巴結清得越多,併發症就會更高一點,因此,選擇合適病人進行縱隔腔淋巴結採樣手術,可減少因縱隔腔淋巴結廓清手術造成的併發症。
如果腫瘤大於2公分、影像為實質的腫瘤,且腫瘤位置長在肺部中間,或是手術前已知有淋巴結轉移的患者,就會建議需接受完整肺葉切除,也需要加上縱隔腔淋巴結廓清手術,完整的清除縱隔腔淋巴結。
肺癌微創手術已是主流 單孔甚至無管手術可縮短住院時間
肺癌手術的進展相當迅速,不像過去需要開胸動大刀,近10年微創手術已成為肺癌手術的主流,術後平均2~3天就可出院,不僅併發症較少,取出的檢體也可以讓病理醫師做基因檢測,確認相關用藥,更能精準治療腫瘤。
在台灣,單孔胸腔鏡手術也越來越普遍。單孔胸腔鏡手術只需要利用一個小傷口,從肋骨間隙進入胸腔手術,技術較多孔胸腔鏡手術困難複雜,但傷口少,病人手術後疼痛減少,也能較快出院。目前單孔胸腔鏡手術已可以做到肺葉切除,甚至進行一些非常困難的手術,譬如全肺葉切除手術等等。不過當腫瘤侵犯到胸壁,脊椎等重要器官,或侵犯到血管或氣管需進行血管、氣管重建時,以及腫瘤大到7~8公分以上時,仍需要做開胸手術。
在單孔胸腔鏡手術已成為臺大胸腔外科肺癌手術的常規之後,希望能更進一步減少病人手術後的不適感,因此,臺大胸腔外科團隊數年前已發展出「無管」胸腔鏡微創手術。無管指的是不放「引流管」,不插「氣管」麻醉,也因為手術時間短,不需要放置「導尿管」。無管胸腔鏡微創手術的好處,是可以縮短住院天數,復原速度較快,許多病患手術隔天就能順利出院。
不過,臨床上不會一味追求無管手術,病患安全以及達到完整的腫瘤切除仍為首要考量。因為醫師需要在手術中經過測試,才能確認患者是否適合不需要放置引流管,因此在術前很難明確的告訴病人術後要不要放引流管。譬如老菸槍的肺部質地較不緻密,一呼一吸之間就容易漏氣,就比較不適合進行無管胸腔鏡微創手術。若堅持不放引流管,漏氣出來的氣體會積在肺部導致氣胸,有些時候反而還需要緊急放置胸腔引流管,造成病患更大的不適。因此,每位病人適合的胸腔鏡微創手術手術不盡相同,仍需以個別病人的身體狀況與安全為最大考量。
LDCT檢查發現肺部結節,要不要切除?
由於肺癌篩檢的普及,愈來愈多人透過低劑量電腦斷層篩檢(LDCT)發現早期肺癌。國民健康署近期也推動「肺癌早期偵測計畫」,符合資格者應盡早做篩檢,若未符合資格、年齡在40歲以上也建議可自費篩檢。若篩檢沒問題,無家族病史者,建議3~5年做一次LDCT,若有肺癌家族史者,因為篩檢出無症狀早期肺癌的機率高達2~3%,建議可每2~3年做一次LDCT。
根據統計,每100個人接受LDCT檢查,大約有20人會被篩檢出有結節(nodule)。不過,這些大部分都屬於小於0.5公分的非特異性結節(nonspecific nodule),絕大多數為良性,惡性腫瘤的機率很低。但這些健檢完被標示出來的良性非特異性結節,很容易造成病人的恐慌與心理壓力。可以將這些結節想像成皮膚的痣,我們每個人身上都有痣,但健檢報告不會把每顆痣都標出來說有幾顆皮膚腫瘤,這樣大家都會嚇到睡不著,只要把真正懷疑惡性的病灶標示與追蹤處理即可。一般來說,結節大於1公分,且型態經過醫師評估有可能為肺癌,才建議需手術治療。
除了觀察「腫瘤大小」,還要評估「腫瘤特性」,例如鈣化結節可能是曾經感染肺結核後留下的疤痕,多為良性。另外要留意「病灶期間的變化(interval change)」,當結節會慢慢變大,就有可能是惡性的肺癌,需要很小心謹慎地處理,可考慮手術治療。毛玻璃狀的結節型態變得愈來愈實心,以及大小變大,也可能是惡性腫瘤的跡象,須考慮手術治療切除腫瘤。
至於肺結節大小介於0.5~1公分時,需要有經驗胸腔外科醫師的綜合判斷,來決定是否建議手術治療。一般而言,會評估病人的肺癌風險因子,若有肺癌家族病史,有抽菸史,腫瘤影像型態經醫師評估像肺腺癌,以及位置較為邊緣局部切除即可的情況,則可考慮手術切除腫瘤。
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