健康刊物肝病資訊

第53期

出刊日:2020-07-15

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尿酸、痛風 迷思釐清

有些人在健檢報告看到自己的尿酸值顯示紅字,但身體沒有不舒服也沒有症狀,很疑惑究竟是不是有痛風?聽說痛風藥吃了很不舒服還會過敏,真的嗎?
 
諮詢╱郭佑民(臺大醫院內科部免疫風濕科主治醫師)
撰稿╱黃倩茹
 
尿酸是體內細胞核酸──「普林」的代謝最終產物,體內的普林經過肝臟代謝形成尿酸,最後經腎臟將尿酸隨著尿液排出體外,如果體內產生過多尿酸,或腎臟排泄尿酸不良,就會產生「高尿酸血症」。一般來說,當男性每100毫升血液中的尿酸值在7.0毫克以上、女性在6.3毫克以上,便稱為高尿酸。
 
尿酸高或尿酸起伏大 易痛風關節炎
高尿酸的人,有可能尿酸在組織中變成不可溶的尿酸結晶,結晶就會造成發炎,導致痛風關節炎的發生。痛風關節炎就是與尿酸結晶有關,通常患有痛風關節炎的病人,尿酸都比較高,或是在發作時,尿酸在血液中的濃度有比較大的起伏。
但是高尿酸之所以會演變成痛風,也不是只有尿酸這個因素,也可能與遺傳有關係,例如一些原住民的基因就比較容易痛風,相對有一些國家族群的人就比較不容易。
 
有些人除了尿酸高,沒有其他因素影響(基因、飲食、生活習慣等),可以維持很久的無症狀高尿酸。但此時仍要注意調整生活型態,避免步入代謝症候群的行列,也避免未來痛風關節炎發作的可能性。
 
尿酸偏高不等於有痛風
還要看是否曾痛風關節炎發作
有些人在健檢報告看到自己的尿酸值顯示紅字,擔心是不是就是有痛風。尿酸和痛風不能劃上等號,不過要做出正確診斷,對醫師來說,需要仔細詢問病史,或許病人可能幾年前曾經有某一部位關節炎發作過,或是只是偶爾感覺到關節怪怪的、緊緊的;但只要曾經有一次單一關節炎急性發作,加上有高尿酸,就可認定為「痛風」。
 
痛風關節炎跟一般關節炎比較不同的是,常在半夜發作,有超過50%的病人首次發作部位在單側腳大??指的第一關節處,也有人會發作在腳踝處,甚至有些很嚴重的人會發作在膝蓋、手肘,甚至耳朵,通常都是單側、不對稱性的發生。
 
假如病人已經很長一段時間沒有痛風發作,但是尿酸值仍偏高,在臨床上,尿酸高的病人常常合併有代謝症候群,即高血壓、高血糖、高血脂,這些都與心血管疾病有關係,因此當尿酸值大於9.0 mg/dL(台灣標準)時,會建議使用降尿酸的藥物。因為高尿酸還可能會影響病人心血管健康,也比較容易尿路結石。
 
降尿酸藥物有3種 
Allopurinol具保護心血管效果為首選
目前國際上最常使用、第一線的降尿酸藥物是抑制尿酸產生的Allopurinol(痛酸立克);其次是促進尿酸排泄的Euricon(優力康),主要作用在腎臟與輸尿管,因此腎功能不佳者建議謹慎使用;第三是目前常處方的藥物之一、降低血液中尿酸的Febuxostat(福避痛)。
 
2018年國際上有一個痛風關節炎用藥的研究,比較兩組病人使用Allopurinol和Febuxostat對心血管的影響,綜合心肌梗塞、中風等心血管疾病為指標,發現在心血管疾病的相關死亡率,Febuxostat比Allopurinol高出千分之四,引起醫界的廣泛注意。
 
就降尿酸藥物而言,Allopurinol降尿酸的效果雖然不是最好,但對心血管的保護力最值得肯定,因此美國FDA建議優先使用Allopurinol,將Febuxostat列為二線用藥。不過Allopurinol可能引起「史蒂文生症候群」這種過敏反應,嚴重會致死,所以有些人不適合用。由於每種藥物的特性不一樣,在用藥上應與醫師仔細討論,遵守醫囑。
 
有關於尿酸與痛風還有許多迷思與疑問,以下一一釐清:
迷思1 高尿酸與高血壓有關係?
高尿酸與高血壓,都是屬於代謝症候群,在臨床上時常發現病人合併有這兩種問題,不過高尿酸與高血壓兩者之間沒有絕對因果關係,同時有這兩個問題可能是和遺傳體質或飲食生活型態有關。
 
過去有少數的研究顯示,針對部份高尿酸的人給予降尿酸的藥物,其高血壓也「順便」降低了,尤其以年輕人血壓降得最明顯,但這只是少數研究,目前並沒有普遍這樣做。
 
迷思2 尿酸愈低愈好?
一般認知上尿酸若偏高(超過標準)是不利健康的,那是不是代表尿酸愈低愈好?也不盡然。
 
在基礎科學或生物學研究中,認為尿酸高可以維持足夠的血壓,尤其是人類或靈長類,因為尿酸夠高、血壓夠高,血流才能循環至頭部,而維持站姿。同時,尿酸本身的成份也有抗氧化的額外好處,但目前無法確認是否當尿酸降到非常低時,就失去抗氧化的好處。
 
所以有一說是,人類既然「配備」尿酸稍微高的體質,可能有生物學上和演化上的好處,不用因為尿酸稍微偏高就擔心,特別是針對健康、沒有痛風發作、也沒有其他共病的人,稍微放寬尿酸標準值是可以接受的;但是如果已經有三高、代謝症候群或心血管疾病,還是要特別注意尿酸值。
 
至於對痛風病人而言,降低尿酸固然是治療目標,但如果病人藉由藥物降太低,例如尿酸值從9.0 mg/dL降到3.0 mg/dL,反而會因尿酸濃度的起伏太大,造成結晶沈積,再次痛風關節炎發作,此時就要考慮加入預防發作的秋水仙素,或是與醫師討論是否要降到這麼低。現在也有比較新的降尿酸藥物可避免降太低。
 
迷思3 豆類食物會增加痛風風險?
目前認為高普林食物會增加尿酸、痛風的風險,特別是帶殼的海鮮、肉類、啤酒及烈酒,高尿酸病人要特別注意減少攝取這些食物。
 
值得一提的是,黃豆本身雖然屬於高普林食物,但是製作成豆漿或豆製品時,在製作過程中已經加入大量水份,所以反而不列入高普林食物,高尿酸病人仍可適量食用。但因個人體質還是有差異,若食用豆製品有痛風發作疑慮,就避免食用。另外,現在街頭風行的手搖飲料,由於加入大量會促進發炎的「果糖」,會讓痛風關節炎發作的機會變高,要特別小心。
 
此外,高尿酸病人要特別注意水分的補充,足量的水分會幫助尿酸排出,不過飲用啤酒後的利尿作用,並不會幫助尿酸從腎臟排出,反而會導致體內的尿酸濃度上升、尿酸值起伏大,更容易痛風發作。
迷思4 飲食忌口、多運動就可以降尿酸,不需要吃藥?
單靠飲食忌口與運動,對降尿酸的幫助有限。
飲食中避免高普林食物,多運動、多補充水分,這些生活型態的調整,大概可以讓尿酸值降1mg/dL,比如說一位病人的尿酸值是10mg/dL,有機會藉由生活型態的調整,將尿酸值降到9mg/dL,但是距離理想值仍有蠻大的距離。假如已經發生過痛風關節炎,還是要配合醫師的建議服用降尿酸藥物,並且加入飲食控制。
 
迷思5 痛風藥一開始吃,就要終身吃?
不一定,要看痛風有沒有反覆發作。
 
如果一年內痛風再次發作,就要繼續用藥,最好可以將尿酸降到7mg/dL。如果病人服藥加飲食控制的效果很好,已經將尿酸值降到5mg/dL甚至3mg/dL,就可以考慮減量用藥。醫師開立降尿酸藥物的目的,除了要控制病人的尿酸值、避免下一次的痛風發作外,也會考慮預防病人得到腎結石、心血管疾病而用藥。而且有些降尿酸藥物有額外提供對心血管的保護,例如Allopurinol。
 
迷思6 痛風發作時,只要吃消炎止痛藥就可以了?
在痛風的治療上,主要有三類藥物,一是降尿酸藥物、二是非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)、三是秋水仙素。後兩者無法降尿酸,是為了止痛和消炎。
 
痛風發作來求診時,醫師為了預防病人在很短的時間內再次發作,會開立低劑量的「秋水仙素」來預防發作。以往服用秋水仙素的建議是每個小時吃一顆,吃到出現腹瀉的症狀為止,不過目前認為秋水仙素的劑量要降低,輔助使用即可。
 
此外,在痛風急性期時,醫師也會給予病人非類固醇消炎止痛藥。如果病人腎功能不佳,可以在醫師的指導下使用類固醇做消炎止痛之用。因為相對於NSAIDs,類固醇反而比較不會傷腎功能。當然,就痛風的長期治療建議,還是要降尿酸,才是從根本上預防痛風再發。
 
迷思7 降尿酸藥物平常不用吃,痛風發作的時候再吃就好了?
對痛風病人而言,高尿酸或是尿酸值的起伏很大,都容易痛風發作,因此保持尿酸的恆定,是預防發作的方法之一。服用降尿酸藥物和飲食生活調控,有助於控制尿酸。
 
迷思8 痛風石只能開刀處理?
痛風石代表病人長期尿酸很高,曾經發生過尿酸沉積的過程。有些人考量到美觀的問題,想去除痛風石,開刀是移除痛風石的方法之一,不過目前也有藥物可以將尿酸降到5.0 mg/dL以下,隨著尿酸降低,痛風石有機會慢慢溶解、消失,但需要一點時間,因此開刀是處理痛風石的一個選項,不是唯一方法。
 
(附註:特別感謝臺大醫院暨臺大雲林分院代謝內分泌科粘峯榕醫師,以及臺大雲林分院風濕免疫科黃逸閔醫師,兩位為此文內容提供寶貴意見。)
 

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