第57期
出刊日:2021-07-15
返回上一層致命的主動脈剝離 如何搶救「爆血管」危機?
主動脈是人體非常重要的血管,一旦撕裂,可能產生什麼嚴重的後果?是否可能及早發現主動脈的異狀,以防猝死之發生?
諮詢/陳益祥(臺大醫院心血管中心主任、臺大醫學院外科教授)
撰稿/伍蓉
35歲的阿強最近勤跑健身房重訓,有一天練到興頭上,想再多拉幾下單槓,不料使勁一拉,突然胸部一陣撕裂劇痛,直冒冷汗,被送急診。原以為是運動過度肌肉拉傷,但醫師照完電腦斷層立刻推他進開刀房,因為他的主動脈剝離,再晚一點就沒命了。
從心臟出發的主動脈是人體最主要的大血管,直徑約2~3公分,每分鐘通過的血液可高達3~5公升,流速極快。主動脈從心臟開始,依序是升主動脈、降主動脈和腹主動脈;尤其是連接心臟出口的升主動脈,等同自來水管線的開端,壓力極大,一旦血壓太高、血管壁硬化,很容易在長期的血流衝擊下,出現裂縫和破口,埋下主動脈剝離的隱憂。
升主動脈剝離最致命 死亡率高達5成
主動脈剝離是指血管壁受到血液衝擊而撕裂開。人體血管構造分三層,分別是直接與血流接觸的血管內膜、中間肌肉層及血管外層,當血管內壁變薄或出現裂縫時,血液可能衝破內膜,往中間肌肉層或外層流動,形成血管凸起;一旦血流突破血管外層防線,就可能致命。
尤其若是升主動脈剝離,大量血流一下壓迫到心包膜或冠狀動脈,造成急性休克或心肌梗塞,患者可能瞬間猝死,有時根本來不及送醫。主動脈剝離發生在升主動脈這一段,每一小時死亡率增加1%,在48小時內未及時就醫處理的話,死亡率高達5成,所以治療升主動脈剝離患者分秒必爭,必須馬上手術。
►有胸痛、冒冷汗、心跳加快等症狀時,應就醫查明病因。
原因與高血壓、先天疾病有關
造成主動脈剝離的原因,最常見是高血壓;其次是老年人的主動脈因高血脂症形成血管壁斑塊,導致血管壁出現脆弱點,一旦血壓升高就可能出現破洞、剝離。另外,有一些年輕人發生主動脈剝離,可能與先天疾病有關,例如馬凡氏症患者因膠原蛋白異常柔軟,血管缺乏彈性,血管先天結構異常,血管壁很容易因為拉扯而破裂造成剝離。
健身過度血壓飆 恐血管剝離
另外,近年健身重訓風潮很興盛,臺大醫院近年曾接獲一、二例年輕人因重量訓練過度,瞬間血壓飆高,超過負荷,導致主動脈剝離送醫。為何如此?一般人在正常活動時血壓大約120毫米汞柱,但舉槓鈴、拉單槓時,在短時間出很大的力氣,瞬間血壓可能飆到300毫米汞柱以上,若本身血管有一個脆弱點,就可能形成破口,導致主動脈剝離。
運動是好事,但為免發生意外,運動健身必須注意循序漸進,例如重量訓練、舉重應量力而為,慢慢將重量往上加,不宜一下子大幅負重挑戰極限。此外,運動前暖身及運動後的緩和運動都要確實完成,運動過程中若出現任何疼痛、冒冷汗、心跳過速等不適現象,一定要停下來,若症狀無法緩解應儘速就醫,最忌強忍苦撐。
胸痛也可能是心肌梗塞 電腦斷層可區分確診
主動脈剝離常見的症狀是胸痛、冒冷汗、心跳加快,甚至發生休克。不過臨床上造成胸痛的原因很多,可能致命的有主動脈剝離、心肌梗塞、心絞痛及氣胸等4種,所以當病人因胸痛送醫時,醫師會先診斷是否為這幾種可能致死的疾病。
根據臺大醫院的統計,一個月大約有20台急性心肌梗塞的緊急手術,而急性主動脈剝離緊急手術一個月大約2~3例,亦即胸痛病人是心肌梗塞的機率仍高於主動脈剝離,所以遇到這類病人,醫師可能會先安排病人抽血檢驗心肌酵素、做心電圖,以了解是否為心肌梗塞;如果排除心肌梗塞,但仍持續胸痛,就會安排電腦斷層檢查。
要診斷主動脈剝離,電腦斷層是最好的診斷工具,所以針對高危險群,例如胸痛合併冒冷汗、有高血壓病史血壓遽降下來的患者,會考慮電腦斷層檢查;其次是做血管超音波,但超音波受限於角度,不一定看得到病灶。
主動脈剝離與心肌梗塞在症狀上有類似之處,最怕一開始以為心肌梗塞,給予抗凝血劑治療,後來才發現是主動脈剝離,但因已經使用抗凝血劑而無法止血,讓治療更加棘手,所以正確的診斷非常重要。
不過,主動脈剝離有時剝離到血管下方壓迫到冠狀動脈,也會引起心肌梗塞,一旦兩種情況都發生,必須先處理主動脈剝離再處理心肌梗塞,因為與主動脈剝離相比,心肌梗塞雖危急,但不會馬上死亡。
►依剝離位置不同可分A型和B型。A型是指剝離位置在升主動脈處(箭頭指處),因離心臟近,致死率高;若發生在降主動脈處為B型,因為距離心臟較遠,致死率不如A型高。
主動脈剝離位置不同 治療方式差很大
主動脈剝離的治療方法和危急程度,很大部分取決於主動脈剝離的位置。
真正有立即危險的是「升主動脈」剝離,由於升主動脈破裂出血,可能一下子壓迫到心臟,必須馬上開刀止血,並將破裂的血管切除。如同水管破了,把破損那一段拿掉,再接上人工血管,維持主動脈暢通。
不過,因升主動脈剝離往往猝不及防,患者送醫時可能已休克,有時甚至得裝上葉克膜延命;再加上患者多半年紀較大,合併有腎衰竭等其他器官問題,導致平均手術死亡率達2成。
如果是降主動脈剝離,由於旁邊還有肋膜和其他肌肉組織包圍阻擋,災情多半在局部,醫師會先用降血壓藥物控制血壓,觀察幾天再決定是否開刀。降主動脈剝離也可用導管置放血管支架撐開血管,減少開刀的危險性。
部分抗生素 提高主動脈剝離風險
除了高齡、高血壓、高血脂等外,有些藥物也可能增加主動脈剝離的風險。臺大醫院急診醫學部與心血管中心合作研究就發現,使用「氟奎諾酮」抗生素可能增加2.5到3倍的主動脈剝離風險。這項研究結果刋登於美國心臟科頂尖期刊《JACC》,並且獲美國FDA引用,改變全球抗生素使用指南。
不過,使用「氟奎諾酮」抗生素引起主動脈剝離,發生率為十萬分之幾,並不高,不用過於擔心;重點是提醒醫師在開立抗生素時應更謹慎。此外,抗生素有一定的療程,一旦完成治療就應停藥,不應長期用藥。
BOX
體內未爆彈 「主動脈瘤」宜定期追蹤
主動脈瘤也是常聽到的疾病。主動脈瘤是指主動脈血管壁發生不正常的擴張、膨脹,可能發生在胸主動脈或腹主動脈。
一般而言,主動脈瘤好發年齡在60~70歲以上,男性較多,原因可能是男性吸菸率高,造成動脈粥狀硬化,血流衝破內膜出現動脈瘤;女性雖較少見,但一旦發生,女性主動脈瘤破裂的機率較高。
而年輕的主動脈瘤患者多半是先天的結構異常或結締組織脆弱,導致血流進入血管中間層,形成一個瘤。
民眾通常是在做胸部X光檢查或電腦斷層時,意外發現主動脈有異常凸起的現象,從此擔心害怕。其實主動脈瘤不一定會破裂,是否會破裂和大小、位置和變大的速度相關。當主動脈瘤直徑超過5.5公分時,破裂剝離的機率較高,就會建議積極治療,例如開刀或置放血管支架。小於5.5公分可以密切追蹤,通常4公分左右的動脈瘤可以一年追蹤一次,5公分左右半年追蹤一次,如果動脈瘤短時間內變大或出現症狀,也建議治療。
醫師計算動脈瘤大小,主要看短軸直徑,例如當動脈出現4X8公分的水滴狀動脈瘤時,以短軸為基準,該動脈瘤就是4公分。
主動脈瘤一旦破裂,治療方式和主動脈剝離相同。若是降主動脈瘤破裂,可以放置血管支架,但升主動脈瘤因血管支架卡不住,就一定要開刀,置換人工血管。有主動脈瘤的患者,平時宜控制血壓、定期追蹤,以免養大動脈瘤,危及健康。
Q&A
Q 主動脈剝離常發生在什麼樣的情境下?
A 在急診常接獲的狀況是:老年人半夜起床如廁,因血壓變化大導致主動脈剝離;另外,處於高壓情境下,血壓上升、心跳加速,也可能是誘發因子。例如曾有研發人員在會議中突然血壓飆高、主動脈剝離;而年輕人若重量訓練過度、舉重超過負荷導致血壓瞬間飆高,也可能因此發生主動脈剝離。
Q 有主動脈剝離或主動脈瘤病史者,應如何保健?
A曾發生主動脈剝離或有主動脈瘤患者,第一要務是控制血壓,如有高血壓或高血脂症,務必遵醫囑用藥,控制三高;患者應定期回診追蹤,如有任何不適症狀最好立即就醫。
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