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第57期

出刊日：2021-07-15

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有甲狀腺機能亢進不自知… 小心甲狀腺風暴！

甲狀腺風暴雖然不常見，但如果有甲狀腺機能亢進，卻沒有好好治療或不知自己有甲狀腺亢進，一旦發生心跳過快、血壓飆高等症狀，恐是甲狀腺風暴，可能危及生命，不可不慎。
 
諮詢／王治元（臺大醫院內科部副主任、臺大醫學院內科教授）
撰稿／楊雅馨
 
35歲的陳小姐因發高燒合併意識紊亂，家屬緊急叫救護車送到急診，醫師監測生命徵象時發現體溫高於39度，心跳為130次/分，血壓150/110mmHg，懷疑是甲狀腺風暴，經抽血檢驗證實，及時給予治療，順利度過危險期。原來陳小姐有甲狀腺機能亢進問題，但從未就醫，此次突發甲狀腺風暴差點喪命。
 
甲狀腺機能亢進是常見的內分泌疾病，好發年齡30～50歲，男女性都有，不過以女性比例較高。
 
引起甲狀腺機能亢進的原因，最常見的是葛瑞夫氏症（Graves' disease），佔9成，它是一種慢性甲狀腺發炎，當甲狀腺受到自體免疫抗體的刺激或攻擊，分泌過多的甲狀腺素，就會引起甲狀腺機能亢進症狀。
 
甲狀腺自體免疫抗體攻擊 導致甲狀腺機能亢進
 
所謂的甲狀腺自體免疫抗體，包括抗甲狀腺過氧化酶抗體（Anti-TPO）及抗甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulin Ab, TgAb）。過去的流行病學調查曾發現，台灣約15%的人至少表現上述兩個甲狀腺抗體（過去沒有加碘鹽的時代，數據則是4%），以兩千三百萬人口來計算，帶有抗體者約兩、三百萬人。不過有甲狀腺抗體，不代表一定會發病（指甲狀腺亢進或低下），若以年發病率1%估算，每年約兩、三萬人可能發病。
 
目前拿來診斷主要以甲狀腺過氧化酶抗體（Anti-TPO）為準，不過，有此抗體者約90%的人不發病，但有10%（此為終其病患一生中）可能因抗體刺激或攻擊，造成甲狀腺機能亢進或甲狀腺功能低下的現象。
 
甲促素受器抗體（TSH-receptor antibody）亦是常見引起葛瑞夫氏症的自體免疫抗體，它會刺激甲狀腺腫大發炎，造成甲狀腺荷爾蒙製造分泌過多，導致甲狀腺機能亢進的症狀，此抗體的特異性高，也就是在90～100%新發生的甲狀腺機能亢進患者身上可偵測到。
 
但上述甲狀腺抗體非常規檢驗項目，也不一定每個人都要去檢驗，通常建議有甲狀腺疾病家族史者，例如親人有甲狀腺機能亢進或自體免疫甲狀腺疾病，留意自己平時的身體狀況，若有心跳過速、走路容易喘、體重減輕、月經週期改變、盜汗、睡不著等症狀，再去抽血檢驗。
 
有甲狀腺自體免疫抗體 應「少一碘」
 
那麼，什麼情況下可能會發病？「碘」是其中一個誘因。
 
「碘」對多數人而言是重要的，但是對於有上述甲狀腺抗體者，碘卻是誘發甲狀腺亢進或低下的重要關鍵。碘不僅存在含碘鹽中，包括海帶、紫菜、昆布都是高碘食物，如果已知自己具有甲狀腺抗體，就應避免攝取含碘的食物。
 
值得注意的是，甲狀腺功能異常較容易發生於產後婦女，所以建議女性在婚前不妨先檢測自己的甲狀腺功能，因為甲狀腺是胎兒腦部發育過程中重要荷爾蒙，特別是在懷孕前17週，胎兒的甲狀腺尚未發育，主要是靠母親給予的甲狀腺素。
 
寶寶出生後若先天性甲狀腺不足，沒有及時補充甲狀腺荷爾蒙，有可能影響生長發育或智力。
 
甲狀腺功能反應過度 恐釀甲狀腺風暴
 
而甲狀腺風暴（Thyroid storm）是一種緊急情況，只會發生在甲狀腺機能亢進患者身上。這個名詞是從英文翻譯，正式的醫學名詞應稱為「甲狀腺危象」，也就是甲狀腺功能極度反應的表現，這種極度反應通常會激發交感神經的腎上腺素這個軸線，導致心跳異常的快，在高心輸出量下導致心臟衰竭，並產生其他的生命危象，包括呼吸問題、意識狀態問題，最後可能危及生命。
 
事實上，以台灣醫療資源的可近性，甲狀腺機能亢進患者只要有規律治療，不太會演變成甲狀腺風暴，要留意的反而是甲狀腺亢進未被確診，又因為一些誘發因子，就可能引起甲狀腺風暴的現象。
 
甲狀腺風暴的誘發因子很多，包括重感冒合併肺炎、尿道感染、心肌梗塞、中風、糖尿病酮酸中毒、不穩定的心絞痛、妊娠毒血症及外傷等；或甲狀腺功能亢進者突然停藥或接受放射性同位素碘131（Iodine-131）治療，沒有做好相關配套措施。至於停藥多久才會發生甲狀腺風暴？端看停藥期間有無誘發因子。
 
治療甲狀腺風暴以支持性療法為主
 
甲狀腺風暴的治療策略主要是支持性療法，以及各種藥物治療，例如給予抗甲狀腺藥抑制甲狀腺荷爾蒙的合成、飽和的碘化鉀溶液抑制甲狀腺組織之高血流量、β交感神經阻斷劑（在沒有心臟衰竭、氣喘等前提）讓心跳恢復到較正常的狀態、類固醇穩定生命徵象，降低體溫及給予足夠的水分等，若危及性命必要時還可以裝上葉克膜，幫助病人度過最艱苦的時段。
 
在幅員廣大、就醫不便的國家，死亡率可能高達4成，但台灣的情況不一樣，只要及時就醫，死亡率不算高。
 
甲狀腺亢進是否可停藥？有條件
 
一般而言，甲狀腺亢進平均藥物使用時間為一年到一年半，之後就有機會停藥，但是有以下4個狀況者，停藥會比較困難，如果不想一直服藥，也可考慮接受甲狀腺根除療法或部分根除療法。
1     甲狀腺過大。
2     在開始甲狀腺治療時，甲促素受器抗體（TSH-receptor antibodoy）偏高。
3     甲促素（TSH） 在治療後，不易回到正常值。
4     在第一次抽血檢測三碘甲狀腺素（3,5,3' Triiodothyronine，簡稱為T3）數值偏高。
 
手術根除甲狀腺也是選項
 
對於曾經發生甲狀腺風暴的病人，醫師通常會建議病人接受甲狀腺根除療法，如此方能確保不會復發。
 
甲狀腺根除是指透過外科手術，在全身麻醉下進行甲狀腺全部切除，術後應注意是否有頸部出血的情況，少部分病人會有聲音沙啞及手腳麻木的情形出現，主要是喉返神經引起的聲帶功能異常及副甲狀腺功能失調，一般會在數週內恢復。而甲狀腺全切除的病人必須每天補充甲狀腺素，不可貿然停藥，避免甲狀腺功能不足而引起不適。
 
若選擇甲狀腺部分切除會不會比較好？在過去的確有病人採取這樣的做法，不過，從臨床數據觀察發現，術後10年有30%的比例會復發，有30～40％會出現甲狀腺低下的現象，此時仍須服用甲狀腺素。也因為如此，現在對於可能出現甲狀腺風暴者，並不建議做甲狀腺部分切除。
 
若害怕接受手術治療，可以改用口服放射碘-131治療，將甲狀腺縮小。治療後有幾個注意事項，如服藥後2～4小時禁食，以利放射碘之吸收，之後多喝水、多上廁所排尿，因為放射碘131會從尿液排出。
 
如何預防甲狀腺風暴？
甲狀腺機能亢進病人要預防甲狀腺風暴，應注意以下幾點：
1     應遵照醫師指示按時服藥，不可任意停藥，定期返診追蹤。
2     避免海帶、紫菜、加碘鹽等含碘量多之食物。
3     預防感染，保持睡眠充足及愉快心情。
4     避免壓力、不要熬夜。
 
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甲狀腺機能亢進的診斷
甲狀腺機能亢進常見症狀包括無法耐熱、體重減輕、走路容易喘、虛弱、心悸、月經週期不規則和焦慮等。若懷疑，應至內分泌科求診，通常會抽血檢測促甲狀腺分泌激素（TSH）、三碘甲狀腺胺酸（T3）、四碘甲狀腺胺酸（T4）、游離四碘甲狀腺素（free T4）等4個項目。一般篩檢時，若發現free T4偏高，TSH偏低，則極可能是甲狀腺機能亢進。
 

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