肺癌在台灣首度登上發生率第一！篩檢與治療進展迅速 晚期也不用灰心

 

 

肺癌已成為台灣的新國病，多年佔據癌症死因第一名；110年十大癌症發生排名，肺癌更是首次登上第一名！其中肺腺癌是肺癌最常見的類型，在台灣地區，肺腺癌人數約占非小細胞肺癌的8成，病友以沒有抽菸的女性居多。至於肺鱗狀上皮細胞癌則與抽菸關係較密切，病友多為男性抽菸患者。

 

  若能早期發現肺癌，有機會透過手術治癒，這是最好的狀況；不過即使是被判定晚期肺癌的病人也不需灰心，由於標靶與免疫療法進展迅速，若治療後腫瘤縮小，還有機會透過手術切除，局部控制，並持續用藥，病人的存活率也能延長。

 

 

一旦確診肺癌，醫師會安排進一步的全身檢查，包括正子掃描、骨骼掃描、腦部磁振造影等，來確認是否有轉移出去與分期。

 

  根據國際肺癌TNM（tumor-node-metastasis）分期系統及治療方式，IA期別僅需接受手術治療即可，不需要追加化療；IB期別除了手術外，若腫瘤3公分以上，以及有一些高復發風險的病理特徵，可考慮手術後追加抗癌藥物，譬如UFUR、化療或是自費使用標靶藥物；第二期到第IIIA期別可以先開刀切除腫瘤，必要時再加上藥物治療（化療、標靶治療、免疫治療）或放射線治療，有些比較嚴重的第IIIA期別患者，醫師也會考慮先做完藥物治療，等腫瘤比較縮小後再行手術。

 

  第IIIB期別以後屬晚期，第四期又分為A、B期，第IVA期別包含M1a～b，M1a為腫瘤在胸腔內，M1b腫瘤在胸腔以外已有轉移，但僅有1處的轉移；第IVB期別為M1c，指的是胸腔以外的器官有多處遠端轉移，又可以細分為寡轉移（4～5處以內）或大於5處的轉移。寡轉移是指病人的原發腫瘤發生轉移，轉移部位在4?5處以內，如肺癌轉移到腦、肝、骨頭等遠端轉移。

 

 

 

一般而言，晚期的病人多數無法進行手術治療，需以藥物治療為主。而隨著標靶治療與免疫治療藥物的不斷進步，藥物選擇愈來愈多，療效也愈來愈好。針對晚期肺腺癌患者，醫師會安排將病人的腫瘤組織拿去做基因檢測，選擇合適的標靶藥物，倘若沒有，還可以使用免疫療法或化學治療。

 

  少部分晚期病人在使用標靶藥物後，轉移的病灶有機會消失、腫瘤「大本營」也能縮小，外科醫師可以趁此機會利用手術局部切除殘存的主要腫瘤，手術後再持續用藥，這些病人的腫瘤有機會得到良好的控制，甚至有部分病人可以追蹤多年沒有復發跡象。

  目前愈來愈多臨床研究證實，針對癌細胞寡轉移的部位做很好的局部控制，讓整體腫瘤量下降，可獲得較好的存活率。原因在於，只靠藥物治療的話，對藥物有效的腫瘤消除後，剩下的大部分都是有抗藥性的腫瘤細胞，若不利用開刀或放療等局部控制清除掉，這些腫瘤一段時間後便會再繼續長大。而且一旦這些有抗藥性的腫瘤繼續長大後，藥物治療的效果就會相當差，預後也會相當不好。

 

  局部控制腫瘤的方法有很多，除開刀外，還有冷凍微針腫瘤消融術、放射治療、質子治療等。若腫瘤轉移到腦幹等手術難以處理的深處部位，可以使用放射線或質子治療；轉移到肝臟可使用射頻消融術治療；轉移到肺部，有手術切除與冷凍微針消融術等方法來局部控制腫瘤。針對寡轉移的後期肺腺癌患者，積極局部控制可以達到更好的疾病控制以及存活。

  藥物武器愈來愈多，再加上也有許多局部控制的方法，肺癌因此逐漸走向慢性病化，即使是肺癌第四期也不等於是末期，病人還是可積極治療。

 

 

若肺腺癌有機會可以進行根除性或局部控制的手術，主要分為次肺葉切除（sublobar resection）跟肺葉切除（lobectomy）兩種。

 

  次肺葉切除（sublobar resection）：採楔狀切除術（wedge resection）及肺節切除術（segmentectomy），切除腫瘤所在的部位，可以為病人保留較多的肺功能。  肺葉切除（lobectomy）：肺分為左肺、右肺，左肺又分為上葉、下葉，右肺分為上葉、中葉、下葉，共有5葉；當腫瘤侵犯其中一個肺葉，將腫瘤所在的肺葉完整切除，可以得到更好更安全的切除範圍，但肺功能損失較多。

 

  根據美國與日本最新的隨機臨床試驗，非小細胞肺癌的腫瘤若長在肺部邊緣（肺部的外三分之一）且大小在2公分以內，可以考慮做次肺葉切除即可。切除的範圍要多大才夠安全？一般而言，切除的範圍建議需大於腫瘤的直徑，例如腫瘤1公分就得切至少大於1公分的切除範圍。此外，由於2公分以內且特徵為毛玻璃狀的肺腺癌侵襲性較小，目前已有許多研究證實，這類患者應不需要接受徹底的縱隔腔淋巴結廓清手術，僅需接受縱隔腔淋巴結採樣手術即可。淋巴結清得越多，併發症就會更高一點，因此，選擇合適病人進行縱隔腔淋巴結採樣手術，可減少因縱隔腔淋巴結廓清手術造成的併發症。

 

  如果腫瘤大於2公分、影像為實質的腫瘤，且腫瘤位置長在肺部中間，或是手術前已知有淋巴結轉移的患者，就會建議需接受完整肺葉切除，也需要加上縱隔腔淋巴結廓清手術，完整的清除縱隔腔淋巴結。

 

 

 

肺癌手術的進展相當迅速，不像過去需要開胸動大刀，近10年微創手術已成為肺癌手術的主流，術後平均2～3天就可出院，不僅併發症較少，取出的檢體也可以讓病理醫師做基因檢測，確認相關用藥，更能精準治療腫瘤。

 

  在台灣，單孔胸腔鏡手術也越來越普遍。單孔胸腔鏡手術只需要利用一個小傷口，從肋骨間隙進入胸腔手術，技術較多孔胸腔鏡手術困難複雜，但傷口少，病人手術後疼痛減少，也能較快出院。目前單孔胸腔鏡手術已可以做到肺葉切除，甚至進行一些非常困難的手術，譬如全肺葉切除手術等等。不過當腫瘤侵犯到胸壁，脊椎等重要器官，或侵犯到血管或氣管需進行血管、氣管重建時，以及腫瘤大到7～8公分以上時，仍需要做開胸手術。

 

  在單孔胸腔鏡手術已成為臺大胸腔外科肺癌手術的常規之後，希望能更進一步減少病人手術後的不適感，因此，臺大胸腔外科團隊數年前已發展出「無管」胸腔鏡微創手術。無管指的是不放「引流管」，不插「氣管」麻醉，也因為手術時間短，不需要放置「導尿管」。無管胸腔鏡微創手術的好處，是可以縮短住院天數，復原速度較快，許多病患手術隔天就能順利出院。

 

  不過，臨床上不會一味追求無管手術，病患安全以及達到完整的腫瘤切除仍為首要考量。因為醫師需要在手術中經過測試，才能確認患者是否適合不需要放置引流管，因此在術前很難明確的告訴病人術後要不要放引流管。譬如老菸槍的肺部質地較不緻密，一呼一吸之間就容易漏氣，就比較不適合進行無管胸腔鏡微創手術。若堅持不放引流管，漏氣出來的氣體會積在肺部導致氣胸，有些時候反而還需要緊急放置胸腔引流管，造成病患更大的不適。因此，每位病人適合的胸腔鏡微創手術手術不盡相同，仍需以個別病人的身體狀況與安全為最大考量。

 

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LDCT檢查發現肺部結節，要不要切除？ 

 

由於肺癌篩檢的普及，愈來愈多人透過低劑量電腦斷層篩檢（LDCT）發現早期肺癌。國民健康署近期也推動「肺癌早期偵測計畫」，符合資格者應盡早做篩檢，若未符合資格、年齡在40歲以上也建議可自費篩檢。若篩檢沒問題，無家族病史者，建議3?5年做一次LDCT，若有肺癌家族史者，因為篩檢出無症狀早期肺癌的機率高達2～3%，建議可每2～3年做一次LDCT。 

 

根據統計，每100個人接受LDCT檢查，大約有20人會被篩檢出有結節（nodule）。不過，這些大部分都屬於小於0.5公分的非特異性結節（nonspecific nodule），絕大多數為良性，惡性腫瘤的機率很低。但這些健檢完被標示出來的良性非特異性結節，很容易造成病人的恐慌與心理壓力。可以將這些結節想像成皮膚的痣，我們每個人身上都有痣，但健檢報告不會把每顆痣都標出來說有幾顆皮膚腫瘤，這樣大家都會嚇到睡不著，只要把真正懷疑惡性的病灶標示與追蹤處理即可。一般來說，結節大於1公分，且型態經過醫師評估有可能為肺癌，才建議需手術治療。 

 

除了觀察「腫瘤大小」，還要評估「腫瘤特性」，例如鈣化結節可能是曾經感染肺結核後留下的疤痕，多為良性。另外要留意「病灶期間的變化（interval change）」，當結節會慢慢變大，就有可能是惡性的肺癌，需要很小心謹慎地處理，可考慮手術治療。毛玻璃狀的結節型態變得愈來愈實心，以及大小變大，也可能是惡性腫瘤的跡象，須考慮手術治療切除腫瘤。 

 

至於肺結節大小介於0.5~1公分時，需要有經驗胸腔外科醫師的綜合判斷，來決定是否建議手術治療。一般而言，會評估病人的肺癌風險因子，若有肺癌家族病史，有抽菸史，腫瘤影像型態經醫師評估像肺腺癌，以及位置較為邊緣局部切除即可的情況，則可考慮手術切除腫瘤。