健保擴大給付 缺血性腦中風，及時打通血管可免失能！

 

 

寒冷的冬天是腦中風好發的季節，腦中風可分為缺血性、出血性兩大類，其中缺血性腦中風主要肇因於危險因子控制不好，包括高血壓、糖尿病、高血脂、心臟疾病與不良的生活飲食習慣等，導致腦血管病變、狹窄，進而形成腦血管栓塞，腦組織因此壞死，功能失調。根據健保署統計，每年約有4萬人因缺血性腦中風住院，是國人失能的主因，部分病人無法繼續工作、甚至臥床，需要他人照顧，成為家庭極大的照顧負擔。

 

 

 

過去強調缺血性中風應把握中風發生後的黃金3小時，及時給予血栓溶解劑（rt-PA）打通血管、恢復血流，若是較大的血管阻塞則可能需要在8小時內施行「顱內動脈血栓移除術」。近幾年國內外的相關臨床指引則建議延長施打血栓溶解劑以及取栓的時間。經醫界多年的爭取，健保署於2023年10月起放寬缺血性腦中風使用rt-PA的給付規定，從原本的中風後3小時延長至4.5小時；另外，2023年11月起，動脈取栓術給付條件也從中風後8小時延長至24小時內，希望減少家庭因家人中風失能的照顧壓力與經濟負擔。

 

  健保放寬給付後，台灣腦中風學會預估每年可能會增加800人接受血栓溶解劑治療，約增加3千多萬元支出，但可降低5%失能病患，反而可省下的社會成本6千多萬元。

 

  而在動脈取栓術方面，預估1年增加約600人次，約1.1億元，預估可使得三分之一的病人明顯恢復神經功能，社會成本可節省約2.1億元。

 

 

 

倘若遇到身邊有人突然疑似中風，應即刻打119叫救護車，救護人員多受過扎實訓練，可在第一時間評估急性中風徵象，且救護車在到院前就會先通報醫院，請醫院開啟綠色通道，入院後隨即啟動相關快速救治程序，安排電腦斷層掃描檢查，並立即聯絡神經科醫師。一般來說，透過電腦斷層掃描檢查，只要2分鐘，多能立即區別是缺血性或出血性中風。

 

  但少部分患者症狀看起來像中風，卻在影像上沒看到明顯缺血範圍，也有可能是其他問題引起的，例如意識不清、講話不清楚、手腳無法動彈可能是低血糖導致的、手腳無力也有可能是癲癇或暈眩，第一線醫師多會謹慎評估，即使影像不清楚，但高度懷疑是急性缺血性中風，仍會給予rt-PA，不太會有出血的副作用，不需要過度擔心。

 

  並不是所有急性缺血性中風患者都需要注射rt-PA治療，若是症狀很輕、症狀發作時間不確定，就不太需要注射rt-PA，而阻塞較嚴重、阻塞在較大血管的患者，注射rt-PA的幫助較有限，這時應考慮動脈血栓移除術。

 

  此外，容易出血、血小板過低、正在服用抗凝血藥物的患者，也不建議使用rt-PA。根據統計，有3～6%的患者出血症狀可能因為使用rt-PA而加劇。因此，並非所有病人都要用藥，該不該使用rt-PA，仍需由臨床醫師視患者狀況來判斷。

 

►從靜脈注射血栓溶解藥物是打通血管的方式之一。

 

 

 

rt-PA是治療缺血性腦中風相當重要的藥物，已使用近30年，國內健保在2003年開始給付rt-PA，規定病發後3小時內可使用。不過2008年一項發表在《新英格蘭醫學期刊》的研究又發現病發後3到4.5小時內使用rt-PA依然具有療效，使得很多國家跟進。

 

  國內醫界也從2010年開始延長rt-PA的使用時間到4.5小時，不過病人需自費，直到2019年，一篇台灣本土研究證實病發後3到4.5小時使用rt-PA仍有明顯療效，而且有助於中風預後改善，台灣腦中風學會以此為依據，向健保署爭取放寬，終於在2023年獲得通過。

 

  腦血管阻塞後，通常是以該條血管為中心的部分先壞死，逐漸往外圍擴大；若太晚使用rt-PA，神經壞死的範圍已經很大了，就發揮不了效果，所以發病時間是一個用藥的考量因素。

 

  不過，除了時間以外，年齡也很重要，再加上每個人的健康條件不同，缺血進展速度並不一致，年紀輕的患者通常細胞可撐較久；另外，患者是否有高血壓、糖尿病、心臟疾病，也會影響缺血核心區的擴散速度與範圍。因此，腦中風病人一入院，就需經由電腦斷層灌流影像判斷狀況好壞。如果患者超過用藥時間，但中風壞死的缺血核心區仍較小，周圍未壞死的缺血陰影區相對較大時，代表仍有搶救機會。

 

 

如果是中小型血管阻塞，rt-PA即可發揮效果，但如果是大血管阻塞，光靠rt-PA有時仍難以溶解全部血栓，像是頸動脈、中大腦動脈阻塞，透過rt-PA打通的機率只有10～20%，就需考慮動脈血栓移除術。

 

  過去的規定是病發後8小時內，健保可給付動脈血栓移除術所需材料費用，2018年有2篇國際大型臨床試驗顯示，在患者病發後的16~24小時進行動脈血栓移除術，依然具有療效，但仍因人而異，需要電腦斷層灌流影像確認阻塞位置與神經壞死範圍。

 

  此外，台灣也分析取栓登錄計劃中447位急性缺血性中風患者接受動脈血栓移除術的預後，結果與國際研究類似，並考量部份腦中風患者因睡眠、獨居或深處偏鄉等原因，未能及時送醫，而錯過治療黃金時機，2023年11月健保署參考國際實證和臨床指引建議，將給付規定延長至24小時內。

 

  目前動脈血栓移除術的條件是：中風後6~24小時之內抵達醫院、屬於顱內大血管阻塞，且壞死範圍不能太大，才適合接受動脈血栓移除術，通常80~90%的阻塞血管可打通。

 

  動脈血栓移除術是經由病人的鼠蹊部將導管送至阻塞血管處，以抽吸或夾取方式移除血栓。鼠蹊部的傷口通常很小，多數情況患者不用全身麻醉，只需鎮靜麻醉，熟練的醫師往往能在10到20分鐘內就完成。

 

  不過因執行此一手術需有受過完整訓練的神經科、神經外科、神經放射科醫師，並非所有醫院都有能力執行，因此接獲缺血性中風病人，醫師多半會先注射rt-PA，先搶時間，有大血管阻塞的病人再轉送其他醫學中心。目前台灣19家醫院參與的動脈血栓移除術登錄系統，已累積將近2800個案，統計約有三分之一的病人都是先接受rt-PA注射，之後又接受動脈血栓移除術。

 

 

透過前述兩種療法救治缺血性中風患者，最主要的目標是要減少嚴重的失能狀況。倘若患者陷入嚴重失能，不只無法生活自理，照護成本對患者家庭更是嚴重負擔，因此，目前所有的治療，都是希望患者能保有生活自理的能力。不過，無論是接受靜脈血栓溶解劑注射或動脈血栓移除術，還是有少數個案預後狀況不佳，已經壞死的組織即使血管打通、血流恢復後，也未必救得回，因此，要重拾健康、減輕失能程度，復健還是相當重要，病人需要耐心復健3~6個月以上才有機會看到改善。