面對疾病／骨質疏鬆該如何治療？

 

人的一生中，骨骼的骨量在20～30歲會達到最高峰，之後骨量隨年齡增加逐漸減少，而女性在更年期後因荷爾蒙減少，骨質流失、骨密度下降的速度會加快。

50歲以上約4成女性有骨質疏鬆
根據研究，超過50歲的國人中，有23.9%的男性和38.3%的女性患有程度不一的骨質流失。另外一個日本的研究指出，在亞洲45～64歲的人民有31%罹患骨質疏鬆症、65～74歲有53%，75歲以上更高達69%。

有一個研究追蹤了骨質疏鬆症的病人，發現超過55歲的女性，一旦因骨質疏鬆症發生骨折，在未來的3.8年的死亡率顯著提高。但骨質疏鬆與死亡並非因果關係，而是多重因子共同影響的結果；從骨質疏鬆到骨折，代表病人有嚴重的骨質疏鬆，進而導致脊椎變形、影響腸胃、心肺功能、代謝問題、整體活動力下降、多重器官功能衰退，最後導致死亡。

因此，骨質疏鬆不是只會造成腰背疼痛，而是與生命息息相關的重要議題。

檢測骨質疏鬆
以海綿骨較多的部位為準
骨質是骨頭主要組成的部分，骨質分為海綿骨和皮質骨兩種，相較於堅硬的皮質骨，中空的海綿骨比較容易發生骨質疏鬆，因此在檢測骨質疏鬆時，要選擇海綿骨較多的部位。

人體的脊椎有90%是海綿骨、髖關節有50%是海綿骨，在檢測骨質疏鬆時，會以脊椎（腰椎）為優先部位，因為骨質疏鬆大多從脊椎開始發生。不過，如果脊椎長有骨刺，檢測儀器就會將骨刺誤認為骨質，以致出現高估的骨質測定結果。為避免此一狀況，可以在檢測骨質疏鬆前先照X光，如果脊椎的小面關節沒有骨刺，就以脊椎為測量部位，如果在X光片中看到脊椎的小面關節有明顯的骨刺，就選擇髖關節來做測量。

骨質如何製造？
在人體的骨骼中有兩種細胞：生骨細胞和蝕骨細胞。在正常的情形下，生骨細胞和蝕骨細胞的活性一致，讓我們的骨質總量得以維持，如果蝕骨細胞的活性大於生骨細胞，骨質總量就會日益減少。

正常人在每日的活動中，身體的骨頭承受來自不同方向、不同程度的力量，隨時都會使骨頭產生微小裂縫。當骨頭產生微小裂縫時，蝕骨細胞首先啟動，將骨頭表面的裂縫廢物清除，接著蝕骨細胞會活化生骨細胞，令生骨細胞重建骨頭，將骨頭回復原貌。打個比喻，蝕骨細胞不僅兼具「拆房子工人」的角色，也有命令生骨細胞開始「蓋房子」的功能。

而骨質流失就是蝕骨細胞持續活化、生骨細胞卻不活化了，不再聽命蝕骨細胞、持續製造骨質。如何維持生骨細胞與蝕骨細胞之間的平衡，也是治療骨質疏鬆的關鍵。

使用抑制骨質流失藥物
骨質也不會再增生
根據美國國家骨質疏鬆基金會的建議，已經發生過骨質疏鬆症相關骨折的病人，以及經由骨密度檢測儀診斷確定為骨質疏鬆症的人（T-socre小於或等於-2.5），就應該接受骨質疏鬆症的藥物治療。不過根據全民健保的規定，只有已經發生骨質疏鬆症、且造成骨折的病人，才能使用健保給付的治療藥物。

一般來說，骨質疏鬆症第一線使用的藥物是抑制骨質流失，就是抑制蝕骨細胞的功能，有如將骨頭冷凍（bone freeze）起來。好處是能夠立即停止骨質繼續流失，但缺點是蝕骨細胞停止活動後，也無法再活化生骨細胞，因此骨質也不再增生，意味著也不能修復骨頭的微小創傷。長遠來看，骨頭會因此堆積許多微小創傷，愈堆愈多，日後有可能會造成異常骨折或骨壞死。

最容易發生異常骨折或骨壞死的部位，就是下顎骨（顳顎關節）和大腿骨，這是這類藥物最大的副作用。

腎功能不佳者不宜用雙磷酸鹽藥物
抑制骨質流失的藥物又可分直接及間接抑制蝕骨細胞兩大類，藥物的機轉不同，但共通點仍是在抑制蝕骨細胞的功能，達到骨頭冷凍的效果。

直接抑制蝕骨細胞（雙磷酸鹽類）藥物：
1 Forsamax（福善美），口服藥，每週只需一顆，早上起床未進食前服用以增加吸收率，服藥時要搭配至少200cc的白開水減少藥物對食道、腸胃的刺激，服藥後要站立30分鐘，切勿躺下，30分鐘後才可進食。
2 Boniva（骨維壯），注射針劑，3個月注射一次。
3 Bonefos（骨復舒），注射針劑，3個月注射一次。
4 Zometa（卓骨祂）、Aclasta（骨力強），注射針劑，1年注射1次，採靜脈注射30分鐘，缺點是會產生類似重感冒的副作用，要3天後副作用才會漸緩。雖然副作用大，但對於癌症骨轉移、需要迅速穩定骨骼的病人，還是需要使用。

不過，使用雙磷酸鹽類藥物都會影響胃及腎功能，所以胃、腎不好不能用。

 

間接抑制蝕骨細胞的藥物，一般而言對胃及腎比較安全，目前有兩種：
1 Prolia（保骼麗），注射針劑，屬細胞核kB受體活化因子抑制劑（RANKL Inhibitor），每6個月皮下注射一次，使用方便，對蝕骨細胞的抑制效果比雙磷酸鹽類的藥物更強。
2 Evista（穩鈣錠），口服藥，選擇性屬雌激素受體調節劑（SERM），每日口服一顆，對蝕骨細胞的抑制效果較弱，藥效溫和，長期使用安全性高。在歐美國家曾有案例指出會提高靜脈栓塞的風險，但在亞洲人種中的研究中並沒有出現這樣的風險報告。

要注意顳顎關節壞死風險
為了避免出現顳顎關節壞死、異常骨折等副作用，一般臨床上福善美使用5年、保骼麗使用3年，可以考慮建議停藥觀察。然而近期的研究指出，保骼麗若突然停藥，可能會有骨質流失加速進行的風險，因此可以考慮先改用雙磷酸鹽類藥物或穩鈣錠6～12個月，再行停藥。至於穩鈣錠是目前最溫和的藥物，研究指出10年內沒有顳顎關節壞死的風險，不過相對而言，它抵擋骨質流失的效果也較弱。

要特別提醒的是，使用抑制骨質流失藥物期間，若要進行牙科治療、手術，一定要告知牙科醫師目前正在使用骨質疏鬆症藥物，若有計劃進行植牙，則要停藥至少半年。已經使用此類藥物的患者，也不要過度驚慌，無論是骨骼壞死、或是異常骨折，發生率都很低，只要正確用藥、定時追蹤，目前藥物選擇相當多樣，相信醫師會為您做好安排。

《圖說：骨質疏鬆若不及時治療，可能駝背、腰酸背痛、影響行走甚至需要坐輪椅。》
Forteo可刺激骨質增生
健保給付嚴格
能夠刺激骨質增生的藥物，目前市面上僅有Forteo（骨穩）一種，它是一種副甲狀腺素的類似物，可以被視為是人工合成的副甲狀腺素。副甲狀腺素平常是用來活化蝕骨細胞，它會刺激蝕骨細胞來拆解老廢骨質，接著就會活化生骨細胞、新生骨質，維持骨骼的循環代謝。醫學界運用副甲狀腺素的特性，研發人工合成的副甲狀腺素，短時間刺激蝕骨細胞，間接活化生骨細胞。

Forteo的使用方式為每日皮下注射一針，病人要自己練習使用注射筆。目前Forteo在健保上屬於第二線的用藥，只有已經使用第一線藥物12個月以上、卻又發生新骨折的病人，或是已經有兩處以上骨折，經評估無法耐受第一線藥物的病人，才能獲得健保給付。且根據健保規定，每人一生只能使用18個月的療程，如果病人要自費使用，每個月的藥費約為一萬六千多元，比起第一線藥物每月一千餘元的藥費，高出許多。

用藥後的成效會表現在骨密度上，但因為骨頭在生長的時候，前3個月是軟骨生長，之後的3個月軟骨礦化，因此要在骨密度檢測中測得成果，至少要6個月之後。此藥會促進骨骼生長，因此禁用於於骨癌、癌症骨轉移者、曾接受骨骼的放射線治療者、高血鈣症等。常見副作用如：抽筋、頭暈等。

通常骨質疏鬆症的病人，因為腰痠背痛，會漸漸變得不喜歡活動、需要坐輪椅，進而影響腸胃、心肺功能，甚至危及生命。經過適當用藥之後，可使病人活力增加、改善背痛、從不能走路到可以走路，避免進入骨鬆的惡性循環。所以若已有骨質疏鬆，切勿輕忽，應尋求適當的治療。

Ｑ：喝咖啡會讓骨質流失嗎？
Ａ：之所以有這樣的說法，是因為咖啡是一種促進交感神經興奮物質。交感神經亢奮會促進骨質流失，副交感神經則是促進生長。不過，一杯咖啡（約350ml）大概會維持4小時的交感神經亢奮，所以如果控制在一天喝一杯，影響應該不大。倒是過度焦慮、壓力大的人，一天可能24小時都處於交感神經亢奮狀態，就會影響骨質造成骨質流失，所以有焦慮及壓力也要一併處理，治療骨質疏鬆才有效果。