健康刊物肝病資訊

第50期

出刊日:2019-10-15

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面對疾病/骨質疏鬆該如何治療?

治療骨質疏鬆症的藥物有抑制骨質流失和刺激骨質增生兩大類,前者好比是把骨質「冷凍」起來不再隨著老化流失,後者則是促進骨質生長,各有優缺點,謹慎用藥才能維持良好的骨質又避免副作用。
 
諮詢╱王薏茜(超越復健診所院長、好心肝門診中心及臺大醫院復健部兼任主治醫師)
撰稿╱黃倩茹
人的一生中,骨骼的骨量在20~30歲會達到最高峰,之後骨量隨年齡增加逐漸減少,而女性在更年期後因荷爾蒙減少,骨質流失、骨密度下降的速度會加快。

50歲以上約4成女性有骨質疏鬆
根據研究,超過50歲的國人中,有23.9%的男性和38.3%的女性患有程度不一的骨質流失。另外一個日本的研究指出,在亞洲45~64歲的人民有31%罹患骨質疏鬆症、65~74歲有53%,75歲以上更高達69%。

有一個研究追蹤了骨質疏鬆症的病人,發現超過55歲的女性,一旦因骨質疏鬆症發生骨折,在未來的3.8年的死亡率顯著提高。但骨質疏鬆與死亡並非因果關係,而是多重因子共同影響的結果;從骨質疏鬆到骨折,代表病人有嚴重的骨質疏鬆,進而導致脊椎變形、影響腸胃、心肺功能、代謝問題、整體活動力下降、多重器官功能衰退,最後導致死亡。

因此,骨質疏鬆不是只會造成腰背疼痛,而是與生命息息相關的重要議題。

檢測骨質疏鬆
以海綿骨較多的部位為準

骨質是骨頭主要組成的部分,骨質分為海綿骨和皮質骨兩種,相較於堅硬的皮質骨,中空的海綿骨比較容易發生骨質疏鬆,因此在檢測骨質疏鬆時,要選擇海綿骨較多的部位。

人體的脊椎有90%是海綿骨、髖關節有50%是海綿骨,在檢測骨質疏鬆時,會以脊椎(腰椎)為優先部位,因為骨質疏鬆大多從脊椎開始發生。不過,如果脊椎長有骨刺,檢測儀器就會將骨刺誤認為骨質,以致出現高估的骨質測定結果。為避免此一狀況,可以在檢測骨質疏鬆前先照X光,如果脊椎的小面關節沒有骨刺,就以脊椎為測量部位,如果在X光片中看到脊椎的小面關節有明顯的骨刺,就選擇髖關節來做測量。

骨質如何製造?
在人體的骨骼中有兩種細胞:生骨細胞和蝕骨細胞。在正常的情形下,生骨細胞和蝕骨細胞的活性一致,讓我們的骨質總量得以維持,如果蝕骨細胞的活性大於生骨細胞,骨質總量就會日益減少。

正常人在每日的活動中,身體的骨頭承受來自不同方向、不同程度的力量,隨時都會使骨頭產生微小裂縫。當骨頭產生微小裂縫時,蝕骨細胞首先啟動,將骨頭表面的裂縫廢物清除,接著蝕骨細胞會活化生骨細胞,令生骨細胞重建骨頭,將骨頭回復原貌。打個比喻,蝕骨細胞不僅兼具「拆房子工人」的角色,也有命令生骨細胞開始「蓋房子」的功能。

而骨質流失就是蝕骨細胞持續活化、生骨細胞卻不活化了,不再聽命蝕骨細胞、持續製造骨質。如何維持生骨細胞與蝕骨細胞之間的平衡,也是治療骨質疏鬆的關鍵。
《圖說:正常骨質(左)VS.骨質疏鬆(右)示意圖》
使用抑制骨質流失藥物
骨質也不會再增生

根據美國國家骨質疏鬆基金會的建議,已經發生過骨質疏鬆症相關骨折的病人,以及經由骨密度檢測儀診斷確定為骨質疏鬆症的人(T-socre小於或等於-2.5),就應該接受骨質疏鬆症的藥物治療。不過根據全民健保的規定,只有已經發生骨質疏鬆症、且造成骨折的病人,才能使用健保給付的治療藥物。

一般來說,骨質疏鬆症第一線使用的藥物是抑制骨質流失,就是抑制蝕骨細胞的功能,有如將骨頭冷凍(bone freeze)起來。好處是能夠立即停止骨質繼續流失,但缺點是蝕骨細胞停止活動後,也無法再活化生骨細胞,因此骨質也不再增生,意味著也不能修復骨頭的微小創傷。長遠來看,骨頭會因此堆積許多微小創傷,愈堆愈多,日後有可能會造成異常骨折或骨壞死。

最容易發生異常骨折或骨壞死的部位,就是下顎骨(顳顎關節)和大腿骨,這是這類藥物最大的副作用。

腎功能不佳者不宜用雙磷酸鹽藥物
抑制骨質流失的藥物又可分直接及間接抑制蝕骨細胞兩大類,藥物的機轉不同,但共通點仍是在抑制蝕骨細胞的功能,達到骨頭冷凍的效果。

直接抑制蝕骨細胞(雙磷酸鹽類)藥物:
1 Forsamax(福善美),口服藥,每週只需一顆,早上起床未進食前服用以增加吸收率,服藥時要搭配至少200cc的白開水減少藥物對食道、腸胃的刺激,服藥後要站立30分鐘,切勿躺下,30分鐘後才可進食。
2 Boniva(骨維壯),注射針劑,3個月注射一次。
3 Bonefos(骨復舒),注射針劑,3個月注射一次。
4 Zometa(卓骨祂)、Aclasta(骨力強),注射針劑,1年注射1次,採靜脈注射30分鐘,缺點是會產生類似重感冒的副作用,要3天後副作用才會漸緩。雖然副作用大,但對於癌症骨轉移、需要迅速穩定骨骼的病人,還是需要使用。

不過,使用雙磷酸鹽類藥物都會影響胃及腎功能,所以胃、腎不好不能用。
 
間接抑制蝕骨細胞的藥物,一般而言對胃及腎比較安全,目前有兩種:
1 Prolia(保骼麗),注射針劑,屬細胞核kB受體活化因子抑制劑(RANKL Inhibitor),每6個月皮下注射一次,使用方便,對蝕骨細胞的抑制效果比雙磷酸鹽類的藥物更強。
2 Evista(穩鈣錠),口服藥,選擇性屬雌激素受體調節劑(SERM),每日口服一顆,對蝕骨細胞的抑制效果較弱,藥效溫和,長期使用安全性高。在歐美國家曾有案例指出會提高靜脈栓塞的風險,但在亞洲人種中的研究中並沒有出現這樣的風險報告。

要注意顳顎關節壞死風險
為了避免出現顳顎關節壞死、異常骨折等副作用,一般臨床上福善美使用5年、保骼麗使用3年,可以考慮建議停藥觀察。然而近期的研究指出,保骼麗若突然停藥,可能會有骨質流失加速進行的風險,因此可以考慮先改用雙磷酸鹽類藥物或穩鈣錠6~12個月,再行停藥。至於穩鈣錠是目前最溫和的藥物,研究指出10年內沒有顳顎關節壞死的風險,不過相對而言,它抵擋骨質流失的效果也較弱。

要特別提醒的是,使用抑制骨質流失藥物期間,若要進行牙科治療、手術,一定要告知牙科醫師目前正在使用骨質疏鬆症藥物,若有計劃進行植牙,則要停藥至少半年。已經使用此類藥物的患者,也不要過度驚慌,無論是骨骼壞死、或是異常骨折,發生率都很低,只要正確用藥、定時追蹤,目前藥物選擇相當多樣,相信醫師會為您做好安排。

《圖說:骨質疏鬆若不及時治療,可能駝背、腰酸背痛、影響行走甚至需要坐輪椅。》
Forteo可刺激骨質增生
健保給付嚴格

能夠刺激骨質增生的藥物,目前市面上僅有Forteo(骨穩)一種,它是一種副甲狀腺素的類似物,可以被視為是人工合成的副甲狀腺素。副甲狀腺素平常是用來活化蝕骨細胞,它會刺激蝕骨細胞來拆解老廢骨質,接著就會活化生骨細胞、新生骨質,維持骨骼的循環代謝。醫學界運用副甲狀腺素的特性,研發人工合成的副甲狀腺素,短時間刺激蝕骨細胞,間接活化生骨細胞。

Forteo的使用方式為每日皮下注射一針,病人要自己練習使用注射筆。目前Forteo在健保上屬於第二線的用藥,只有已經使用第一線藥物12個月以上、卻又發生新骨折的病人,或是已經有兩處以上骨折,經評估無法耐受第一線藥物的病人,才能獲得健保給付。且根據健保規定,每人一生只能使用18個月的療程,如果病人要自費使用,每個月的藥費約為一萬六千多元,比起第一線藥物每月一千餘元的藥費,高出許多。

用藥後的成效會表現在骨密度上,但因為骨頭在生長的時候,前3個月是軟骨生長,之後的3個月軟骨礦化,因此要在骨密度檢測中測得成果,至少要6個月之後。此藥會促進骨骼生長,因此禁用於於骨癌、癌症骨轉移者、曾接受骨骼的放射線治療者、高血鈣症等。常見副作用如:抽筋、頭暈等。

通常骨質疏鬆症的病人,因為腰痠背痛,會漸漸變得不喜歡活動、需要坐輪椅,進而影響腸胃、心肺功能,甚至危及生命。經過適當用藥之後,可使病人活力增加、改善背痛、從不能走路到可以走路,避免進入骨鬆的惡性循環。所以若已有骨質疏鬆,切勿輕忽,應尋求適當的治療。

Q&A
Q:喝咖啡會讓骨質流失嗎?
A:之所以有這樣的說法,是因為咖啡是一種促進交感神經興奮物質。交感神經亢奮會促進骨質流失,副交感神經則是促進生長。不過,一杯咖啡(約350ml)大概會維持4小時的交感神經亢奮,所以如果控制在一天喝一杯,影響應該不大。倒是過度焦慮、壓力大的人,一天可能24小時都處於交感神經亢奮狀態,就會影響骨質造成骨質流失,所以有焦慮及壓力也要一併處理,治療骨質疏鬆才有效果。

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