洗腎外的另一選擇 腎臟移植的優缺點一次了解

諮詢╱李志元（臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授）
撰稿╱林貞岑

 

 

腎臟是人體最大的淨化工廠，能過濾血液中過多的水分、廢物及毒素，並保持血壓穩定及骨骼健康。

據統計，台灣20歲以上成人的慢性腎臟病盛行率已逾12%，平均每8位成人就有一位發生腎臟病變；而一旦腎功能出問題，如果不能妥善控制，腎功能持續下降，最終就可能進入末期腎衰竭，需要洗腎或換腎，才能維持生命。

腎功能下降、出現尿毒症狀
腎臟健康拉警報 

根據台灣腎臟醫學會資料，當腎臟功能下降到正常人的1/10時，血中的尿毒指數不斷攀升，此時利用藥物及飲食控制，通常無法有效控制病情。

當出現尿毒症狀，也就是噁心、嘔吐、呼吸困難、心衰竭、肺水腫，血中肌酸酐＞8.0∼10.0mg/dl時，即需進行腎臟替代療法。包括：血液透析、腹膜透析、腎臟移植。

此外，腎絲球過濾率（eGFR）是測量腎臟功能的指標，eGFR數值愈小，代表腎功能愈差，通常eGFR小於 30 ml/min/1.73 m² （慢性腎臟病第四期），表示腎臟已經拉警報亮紅燈，建議持續至腎臟科門診追蹤治療；若小於15ml/min/ 1.73 m²，屬於慢性腎病第五期，也就是腎臟衰竭，必須要有接受透析（洗腎）或換腎的準備。

eGFR指測量每分鐘有多少血漿經由腎絲球過濾，至台灣腎臟醫學會的網站（http://www.ckd-tsn.org.tw/）輸入年齡、性別、體重、肌酸酐數值，可得到計算結果。

洗腎、換腎的考量

失去的腎臟功能無法取代，目前全球的治療準則都將腎臟移植視為最理想的腎臟替代療法，因為能大幅改善生活品質、提高存活率。

腎臟移植的好處是，手術順利的話，可恢復正常生活、工作，出國旅行不受影響。洗腎若採血液透析，則必須每週3次往返醫院診所，舟車勞頓讓身體疲累又耗時，出國也困難重重。

此外，比起血液透析，腎友接受器官移植後的存活率較高。根據台灣腎臟醫學會的資料顯示，腎病患者接受換腎後，5年存活率高達8至9成，且能避免洗腎相關合併症，譬如血管病變及鈣化。而且比起真正的腎臟，洗腎僅能清除、代謝掉身體約三之一的毒素和水分，剩下的毒素長期累積在體內，會造成心血管神經及骨骼的不良影響。

而腎臟移植則沒有這種困擾，換腎成功的話，腎功能幾乎接近或完全恢復正常，清除體內毒素能力大大提升，各種器官無需承受毒素累積體內帶來的傷害。不過，換腎後需要終身服用抗排斥藥物，會影響免疫力，要注意防範感染。

等待腎臟移植的漫漫長路

腎臟移植雖是腎衰竭的最佳解方，可是器官來源稀少，等待腎臟移植是條漫漫長路，不少人即使願意換腎，也只能先以洗腎延命。

目前器官移植來源分成2種：大愛及親屬捐贈，根據台灣器官捐贈移植登錄中心統計顯示，腎臟移植目前等待人數最多，約為7千多名，可是每年僅約100多顆活體腎、200顆大愛腎臟捐贈（來自已故的捐贈者），遠遠不及殷殷期盼等待腎臟移植的眾多腎友。

 

若親友願捐腎 無需先洗腎才能換

至於大愛捐贈的腎臟移植以及親友捐贈的活體腎移植，有何不同？通常接受活體腎移植的長期預後及存活率，較接受大愛腎移植的人稍高一些。而且，活體腎移植的相關限制較少，譬如沒有規定受贈者一定要先洗腎才能接受換腎手術，只要經過醫療團隊評估病情及相關配對條件允許，就能直接換腎，不必再受洗腎之苦。

而大愛腎臟捐贈因為來源稀少，目前規定必須符合「進入規則透析治療階段，並領取重大傷病證明」，才能至腎臟移植門診登記，等候換腎。

想捐腎？各國規範不同

想要捐腎給所愛之人，可能要看各國狀況。例如歐美國家可以開放同意親朋好友做腎臟移植，在台灣則考量民情風俗，限制較多，像人體器官移植條例規範：「身體健康的成年人，可將一顆腎臟捐給自己的五親等以內之血親或配偶。」而且配偶並非結了婚就可互相捐贈，而是需要結婚滿兩年以上或是結婚後有生育子女。

為了保護捐贈者的健康福祉，捐贈前必須經過醫療團隊包括身心理的詳細評估檢查，譬如捐贈者的兩顆腎臟功能必須要很正常，以確保移植後受贈者及捐贈者雙方能擁有正常的腎臟生理功能。此外，若捐贈者血壓控制不好、有糖尿病或慢性疾病或心肺功能異常，也不適合捐贈。

為了避免捐贈者受到脅迫或壓力捐腎，國內法令規定，捐贈者需年滿20歲，有意識能力，且須有一位以上非移植受贈者的親屬同意，經由醫院臨床倫理委員會審查以確保活體器官捐贈符合倫理規範與各方利益。

 

腎臟移植手術這樣做

術前會對受贈腎友進行詳細身體評估，包括查看是否有感染與評估移植後排斥的風險，評估需不需要在術前施打免疫抑制劑，檢查心肺功能，以及用超音波看下肢的血管是否有阻塞或鈣化。經過一連串評估、確認受贈者與捐贈者的配對符合，醫院倫理委員會審議通過，腎臟移植手術方能進行。

換腎手術約需花費3∼4小時，進行的方式大致為：先從下腹切開一道約15公分長的斜傷口，通常不會把原來壞掉的腎臟拿掉，而是將動、靜脈血管分離，再把捐贈的一枚新腎臟連同輸尿管（通常一次只能移植一顆腎臟），放到下腹接近腹股溝的地方，並連接縫合動脈、靜脈及輸尿管，手術就算完成了。通常活體捐贈的腎臟一接上輸尿管，很快會有尿液產生，而大愛捐贈的腎臟，尿液產生的時間會較為延遲。

接受腎臟移植後要持續吃抗排斥藥物，減少新植入的腎臟被身體排斥，此外也要小心免疫力降低、感染等風險。

如何判斷移植手術是否成功？首先會觀察患者是否尿量變多，並抽血看腎功能指標是否恢復。每個人狀況不同，有些人在移植後短時間內就可以恢復得很好，順利出院；有些則可能出現排斥、傷口癒合不好或是感染，住院時間較長。

捐腎手術過程

至於如何從捐贈者身上取出腎臟？當捐贈者通過醫療評估確定適合捐腎後，醫師會使用腹腔鏡手術，將捐贈者單邊的腎臟及輸尿管取出，傷口小、恢復快，通常捐贈者剩下的單側腎，會逐漸代償增加功能，通常術後兩週就可以恢復到7成左右的功能。

捐贈者單邊的腎臟在移除時，醫師會利用自動吻合槍將血管切斷，同時用三排小釘將血管斷端封閉起來，可能會有出血的風險及三千分之一的死亡率，有些人可能會有腸子沾黏的狀況，較容易產生便秘問題。不過絕大多數不會影響整體的生理功能。

腎臟移植的風險

腎臟移植手術約有1%的失敗率，原因包括植入的新腎沒有發揮作用，或是產生不可預期的超急性排斥。植入的腎臟沒有發揮作用時，通常不會取出（若沒有血流則要拿出來），而是安排病人洗腎維持生命，並觀察新腎是否能恢復功能。

即便移植手術前已經做了詳盡的配對，可是超急性排斥仍有機會發生，可能是手術後立刻發生排斥，或是發生在24小時後。一旦發生，只能把新腎臟拿掉，不過以後仍然可以重新評估做第二次移植。

另外，移植手術可能的風險還有感染、血管縫合時出血以及輸尿管與膀胱沒有癒合時，尿液從輸尿管與膀胱接合處漏出。

當然，腎臟移植並非人人可做，像心臟功能不好、心肌梗塞的人，建議先處理心臟問題，因為心臟功能健全，移植腎臟後才能順利推動腎臟功能。不過，有時即使評估心臟無礙，也可能出現移植手術後心肌梗塞的狀況。

其他像有癌症的病人若正在治療，也不適合做移植，可能要等治療結束後一段時間，確定癌症無復發後再做移植較為合適。

其他如嚴重感染、有周邊血管病變，如腳的血管狹窄阻塞，也不適合移植，因為移植後可能會因為血液分流後引起腳的循環變差，導致腳缺血性壞死的狀況。

若是有自體免疫疾病的人，是可以做腎臟移植的，但之後可能會有自體免疫疾病復發風險。

Q美國先前完成豬腎移植到人體的試驗，是否可能成為未來解決腎臟器官來源不足的解方？
A 目前看來，可能還需要更多驗證。該試驗的成果突破了超急性排斥的限制，但沒有回答的問題是，豬的反轉錄病毒會不會感染到人的身上。如果這個問題改善，未來有很大的機會能解決移植器官來源不足的問題，讓等待移植的腎友，加速腳步獲得重生的機會。

 

擺脫洗腎王國從預防做起 亦盼換腎之路少些阻礙
台灣洗腎人口多，醫療也所費不貲，健保署統計，腎病醫療支出連年蟬聯健保花費首位，2020年整體醫療費用達562億元，其中84%用於門診洗腎病人；而換腎人數相對少，每年僅約200例換腎手術。

要改變此一現象，根本之道應從預防做起，提升民眾對保護腎臟的健康意識，減少罹患腎臟病的機會。

此外，讓願意做腎臟移植的人能夠順利換腎，也能減少龐大的洗腎費用支出。

要順利換腎得克服幾道關卡，首先就是要有腎臟來源，包括大愛捐贈的腎臟或是親友捐贈，而大愛腎臟來源十分有限，所以多數移植病人是接受親友的腎臟捐贈。不過，即使有了腎臟來源，醫師也評估過配對吻合，受贈者及捐贈者條件都符合，全案還需送各醫院的倫理委員會審查。有些醫院審查耗時，審查結果不通過的理由也不盡合理，若再次提申請需數月後。例如曾有末期腎衰竭病人一開始就決定換腎而不想洗腎，也有親友願意捐贈，因此由主治醫師提出移植申請，但因等待審查時間過久，並以「受贈者尚未進入透析治療階段」為由，未通過倫理委員會審查，在等候審查的時程中仍得走上洗腎一途。這些臨床上遇到的困境，也期盼早日解決。