肋骨骨折了！ 如何復原與治療？

 

 

 

一般人左右兩側各有12根肋骨，分為高位肋骨（第1～3根）、中位肋骨（第4～8根）和低位肋骨（第9～12根）。高位肋骨的位置剛好在鎖骨和肩胛骨之間，等同被鎖骨和肩胛骨保護著；低位肋骨中的第11和第12根是浮動的，通常沒有和胸骨連在一起，不是固定在胸廓上的骨頭，屬於浮動的肋骨。

 

每根肋骨靠兩個地方相連，其一是上下肋骨之間的「肋間肌肉」，其二是和胸骨相連的「肋軟骨」，因此當人們進行呼吸運動，吸氣的時候，隨著胸腔的擴張，肋骨間也會跟著張開；吐氣的時候，隨著胸腔的收縮，肋骨間也會跟著閉攏。

 

肋骨的功能主要是構成胸廓、保護臟器、維持正常呼吸功能；如果胸廓因外力受傷導致變形，臟器與呼吸功能也會受影響。

 

 

肋骨骨折最常見的原因是「交通事故」，佔所有肋骨骨折病人的6到7成；其次是「墜落、跌倒」，尤其是年長者在濕滑的浴廁中滑倒，或是因照明不良摔倒、在人行道等公共空間不慎跌倒等，都有可能造成嚴重程度不一的肋骨骨折。另外還有一種情況是因為工安意外，從高處墜落或是受到外力撞擊等，偶而也有因打架鬥毆事件導致肋骨骨折的個案。

 

根據統計，肋骨骨折常見於50～60歲左右的男性、60～70歲左右的女性，男性發生的年齡層較低一些，可能與男性以機車通勤的工作人口比例較高有關。

 

除了上述創傷性的肋骨骨折，也有少部分的肋骨骨折是因骨質疏鬆，劇烈咳嗽時導致肋骨斷裂；或是因為惡性腫瘤造成肋骨骨折，這些屬於「病理性」的原因。不過，因為肋骨骨折不一定會疼痛，有些人發生肋骨骨折卻不自知，是在日後的檢查中，意外發現肋骨曾有骨折癒合的痕跡才知道的。

 

 

 

懷疑肋骨骨折時，通常以X光初步診斷，不過大概只有50%的肋骨骨折可以在X光上看出來，因為輕微的骨裂、縱膈腔部位的重疊，導致骨折處無法從X光片上察覺，如果要很明確知道斷了幾根、斷的位置，就可能要借助電腦斷層檢查，透過電腦斷層影像的3D重組，可清楚呈現骨折的部位與型態。其他診斷工具例如超音波掃描也可以協助診斷肋骨骨折，但還是以電腦斷層為主要診斷的依據。

 

肋骨骨折依嚴重程度，可從輕微裂痕到嚴重的節斷性骨折（Segmental fracture）。如果骨頭只有輕微的裂痕而沒有嚴重的錯位，有時候不會產生影響，甚至不一定會痛，但如果骨折部位牽扯到肋間神經（inter-costal nerve），就會非常疼痛。

 

肋間神經是從脊椎延伸出來，一路從背後走到前胸，每一根肋骨下面都有一條肋間神經，如果骨折影響到肋間神經，生活中舉凡有拉扯到神經的動作，例如咳嗽、打噴嚏、從床上起身、日間活動，甚至是每一次呼吸，都會導致疼痛；但如果肋間神經沒有受傷，則不一定會痛。

 

 

所謂節斷性骨折，就是一根完整的肋骨，前、後面兩處都斷裂，造成兩斷點中間的肋骨無法固定。在診斷上，如果肋骨連續3根都是節斷性骨折，稱之為「連枷胸」（Flail Chest），發生率佔所有胸壁損傷的5～13%。連枷胸會造成一塊不穩定的胸壁，呼吸時會出現與正常生理相反的呼吸運動，稱為「奇異呼吸」（paradoxical respiration）。

 

一般人在吸氣時胸腔會擴張、呼氣時會收縮，但發生奇異呼吸的病人，因為胸壁不穩定，會在吸氣時塌陷、吐氣時鼓起，這種逆向的活動會讓呼吸的效率變差，使病人可能需要額外的氧氣或呼吸輔助，並可能伴隨有肺葉擴張不全、肺炎、肺挫傷或其他併發症，嚴重者可能會呼吸衰竭，需要插管。

 

此外，如果是高位肋骨骨折，要特別注意有沒有傷及脊椎、鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈或氣管；如果是低位肋骨骨折，就要特別注意肝臟、脾臟和腎臟等腹部臟器損傷。

 

 

不嚴重的肋骨骨折，可以採用保守治療的方式，以止痛、外部固定和避免肺部感染為原則，讓骨折處自行癒合。目前常用的保守治療方式如下：

 

 

通常經過3個月左右的保守治療，病人的肋骨的強度可以恢復原有之7、8成。要注意的是， 這3個月內不要用傷側去提重物、做劇烈運動，睡覺的時候也不要壓到患側，骨折會癒合得比較快。

 

 

原則上病人的肋骨斷超過3根以上，造成連枷胸合併大範圍氣、血胸，或有呼吸衰竭需要額外呼吸器輔助，就需要手術。最新的手術方法是「肋骨骨折復位固定手術」。有許多研究都證實，嚴重肋骨骨折的病人，接受手術可減少呼吸器使用時間、加護病房住院天數、肺炎的發生率、氣切的比率，並降低死亡率；同時可減少止痛藥和鎮靜劑的劑量，且避免胸廓畸形。就生活品質而言，手術組病人短期內疼痛指數顯著下降，且可以比保守治療的人更快回到以前的工作。

 

目前手術採用的骨材是鈦合金的骨板和骨釘，然後臨床醫師根據肋骨斷裂的位置、型態與數量，決定傷口的範圍。根據國外的統計與臺大臨床經驗，進行手術復位的肋骨數量是通常斷裂數目的6成左右。例如10根骨折，通常接受6根肋骨復位固定；斷5根的病人，則接受3根肋骨復位固定，以此類推。這樣的比例一般就能有效改善連枷胸和呼吸衰竭，而其優點是避免過大的開胸傷口，並且兼顧經濟效益。

 

根據人體的生理結構，中段的胸廓影響呼吸的範圍最大，因此針對中位肋骨進行固定，可以得到最大的幫助。高位和低位肋骨對呼吸的影響較小，除非有明顯出血，否則手術以中位肋骨為主。

 

 

胸腔遭受到外力撞擊時，除了肋骨骨折，肋骨下方的肋膜、肋間血管若同時受到撞擊也很容易出血，一旦出血，就會流入肋膜腔，形成「血胸」。而少部分傷患在遭受撞擊後，肺部也可能因為撕裂傷或挫傷，產生「氣胸」。

 

當大範圍的氣、血胸發生時，急性期會造成病人的生命危險，並造成肺的塌陷。其次，血胸若沒有妥善引流，之後會造成感染，形成膿胸，因此在肋骨骨折復位固定手術中，除了將節斷、錯位的肋骨復位，同時要對血胸、氣胸、沾黏進行處理，對傷患的預後會有很大程度的 改善。

 

 

過往肋骨骨折手術使用的鈦合金骨材，依廠牌和使用數量的不同，需要數萬元甚至數十萬的自費金額，自2022年5月1日起，健保針對相鄰3個以上肋骨節斷性骨折（連枷胸），和創傷指數（ISS）大於16分的嚴重外傷病人，給付手術治療使用的鈦合金骨板、骨釘。每人最多給付3個骨板和18個骨釘，若不符合健保適應症，或手術使用超過給付上限者，則需自費。

 

在肋骨骨折發生後，無論是否接受手術，仍然可能會有後遺症的產生。比較常見的後遺症是慢性的神經損傷、麻痺，病人會主訴受傷部位的皮膚可能有麻痛、緊繃、抽搐、感覺異常等等，甚至摸起來不像自己身體的一部分。這些感覺異常有一部分可能會慢慢改善，但如果經過長時間仍未改善，則可轉介麻醉科進行疼痛控制。

 

（圖一）手術前X光：沈女士的右側第二至第十肋骨多處骨折，連枷胸導致胸廓嚴重變形塌陷，同時還伴隨嚴重的氣、血胸，以及右側鎖骨骨折。

（圖二）手術後X光：沈女士接受肋骨骨折復位固定，合併胸腔鏡血胸清除手術，以及骨科進行鎖骨復位固定手術，術後恢復良好，可見胸廓明顯擴張，原有的胸腔積血也已消失。

（圖三）沈女士術前電腦斷層掃描合併３D重組影像，可清楚看見骨折部位，以及胸廓變形的型態，便於醫師決定手術部位，病人也可清楚瞭解受傷情形。