下背痛好不了，我該手術嗎？

撰稿／曾峰毅（臺大醫院外科部神經外科主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授）

文獻統計，人的一生中，有近9成的人會經歷過下背痛，也是最常造成45歲以下暫時失能的主因，約佔所有請病假原因的15%。就連訓練精良的軍人，也難逃魔咒，根據伊拉克戰爭中的資料顯示，下背痛更是美軍士官兵無法上前線最常見原因。

 

年齡不同，下背痛原因大不相同

造成下背痛的疾病非常多種，成因也很複雜，有多達85%的病患在下背痛改善後，仍然找不到特定的診斷。

下背痛最常見的原因是筋膜軟組織發炎，其他可能的診斷包括退化性脊椎疾病如椎間盤突出、椎管狹窄、黃韌帶肥厚、脊椎滑脫、感染、骨折或是惡性疾病的轉移。

根據病患的年齡，造成下背痛的成因大不相同。年紀小於50歲的年輕人，若沒有癌症病史、過去6個月沒有體重減輕、臥床休息下背痛會減輕以及保守治療1個月後疼痛會改善等狀況下，因惡性疾病造成的下背痛機會很低，需要開刀的狀況並不多見。

年紀大於50歲的中高齡病人，原因較為複雜，有可能是退化性脊椎疾病、感染或者惡性疾病轉移等。如果病患為女性且年紀大於70歲或是有長期使用類固醇的病史，也要小心評估其下背痛是否可能是壓迫性骨折所造成。

多數保守治療即可改善

上述提到85%的病患在下背痛改善後，仍找不到特定的診斷，意味著多數的下背痛病患只要休息、暫停需要負重的運動、減少一些不良的姿勢如彎腰、搬重物、深蹲（使用蹲式馬桶），以及透過保守治療如使用抗發炎、肌肉鬆弛等藥物，或者牽引、拉腰等物理治療即可。

臨床醫師判斷病人是否需要盡快尋求醫療評估或者開刀，關鍵在於病人是否有出現特定的神經學症狀，如經保守治療無效的坐骨神經痛、肢體無力、無法行走、垂足、大小便無法控制、無法緩解的疼痛等，就有可能需要進一步的手術治療。因此，單純的下背痛通常不需手術，除非是產生神經學症狀，若保守治療1個月左右還沒有緩解，就建議就醫做進一步諮詢與評估。

治療前，醫師常常需要利用不同的工具進行鑑別診斷：
神經學檢查可判斷病變的位置與性質，如神經傳導（在身上放置電極片，以電流刺激神經，記錄神經或肌肉的電位變化）、肌電圖（以針置於肌肉內記錄電氣活動，不需電流刺激）或是誘發電位（以微小電量刺激末梢神經，記錄傳到腦部或脊椎的電波變化）等檢查。

影像檢查則可能需要X光、電腦斷層或磁振造影。交叉比對後才能夠正確診斷下背痛的原因，給予正確的治療。

脊椎手術目的有3種

根據手術目的，可大致分成下列3類：
1.減壓：解決神經受到壓迫的狀況，例如若因骨刺、椎間盤突出、腫瘤等壓迫到神經，需開刀切除壓迫到神經的部分。
2.固定及融合：需要固定不穩定的脊椎，例如脊椎滑脫，會打上鋼釘、支架來固定脊椎，或者需要補骨頭融合兩節椎體，來增加脊椎穩定度。
3.矯正：當有脊椎側彎或畸型時可能需要矯正。部分年輕病人因為原發性脊椎側彎導致背痛，需要手術矯正；有些病人則是年輕時有原發性脊椎側彎，但當時側彎的程度還不需矯正，不過這類病人到中老年時，退化加上側彎問題，容易有背痛的狀況。另外，也有單純退化嚴重到產生側彎及畸型的病人。

 

傳統、微創手術哪個好？

醫療科技、手術方法日新月異，傳統手術、微創手術無法以一條線切開，而是光譜上的分布。不管是傳統手術或是微創手術中的顯微鏡、單通道內視鏡、雙通道內視鏡，皆是脊椎手術的「工具」，不同的工具也可達到相同的治療目的。 
傳統手術中，醫師需直接目視手術視野，需要比較大的傷口。

脊椎微創手術則可避免背部肌肉的破壞。顯微鏡手術有很好的照明跟放大倍率，傷口可以縮小到3公分即可，不過依病患體型不同，傷口大小會有差異，如體重45公斤的女性病患跟90公斤的男性病患，後者會需要較大一些的傷口。

內視鏡手術則不管體重多少，傷口皆為1公分左右，單通道內視鏡就是1個傷口，而雙通道就是2個傷口。雙通道可以加快手術的時間，避免麻醉過久的問題，同時也保留原本微創手術的優點。

許多民眾常有微創手術較好的迷思，但臨床上並沒有高證據力的研究能證實哪一種手術方式一定更優於另一種手術方式。

比如椎間盤切除術，使用顯微鏡進行手術的傷口是3公分，全身麻醉手術時間只要40∼60分鐘；使用內視鏡進行手術的傷口是1公分，但全身麻醉手術時間可能需要1∼2小時。傷口小但手術時間比較長的手術，對病人而言並不一定比較「微創」，所以向醫師諮詢手術方法的時候，不需要太拘泥於微創，以該位醫師最熟悉的手術工具來進行治療，才是最合適的治療計畫。

尋求第二意見時 準備資料、正確提問很重要

聽到要動脊椎手術，一般人都很擔心是否會失敗或有後遺症，因此想打聽名醫來進行手術。台灣的醫療可近性很高，因此病患尋求第二意見是非常常見的情況，但也不需跑多家醫院過度就醫，不只浪費寶貴的時間，也排擠其他病患就醫的資源。

在尋求第二意見的時候，建議準備好之前就醫的檢查結果、病歷、影像光碟，能加快溝通的效率，並協助醫師決策時完整考量。因為健保雲端的影像資料不一定容易取得，有時來不及上傳至雲端，或是檔案已從雲端下架；而且退化性疾病進展緩慢，如果數個月甚至一年內，神經學表現通常不會有太大變化，不太需要重做影像檢查。

早年醫療威權的時代已經過去，「醫病共享決策」是目前主流的觀念，病人也需要改變就醫習慣的提問方式。門診很常見到病人走進診間就直接說：「醫師，我要做微創手術！」或是醫師對病人說：「你這個就是要做固定融合手術啦！」這樣的溝通模式都不是太好。

建議病人與醫師雙方深入討論：「為何我需要進一步的檢查或是治療？」、「我有哪些選擇？」、「這些選擇的優點與風險各是什麼？」醫師提出各種不同處置的實證資料，病人則提出個人的喜好、價值觀及社會、經濟、心理上的考量，彼此交換資訊討論，才能達成最佳可行之治療計畫。

 

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開刀後補充蛋白質、避免抽菸
下背痛不是開完刀就沒事了，手術後，盡早下床行走就可移除尿管等管路，進而避免發生併發症。若醫師建議須穿著背架，請務必遵照醫囑，以避免骨融合不佳、骨釘等骨頭固定物鬆脫等不良預後。
另外，手術前後應避免抽菸。手術後也需攝取足夠的蛋白質，有助於肌肉的增長及傷口的恢復，每天每公斤的體重盡量攝取1公克的蛋白質，如果重大脊椎手術可攝取到1.5克。病人應定期回診追蹤，與醫師討論恢復積極活動與運動的時機。

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Q 有骨質疏鬆還可以動脊椎手術嗎？
A 隨著超高齡社會的來臨，在臨床上，時常遇到需要脊椎手術又同時有骨質疏鬆的病患。骨質疏鬆會增加骨融合手術失敗機率、骨固定鬆脫的機率、手術完鄰近節發生骨折的機率。最近醫學界逐漸形成一個概念：如果不是緊急需要手術的狀況下，先使用藥物改善骨質後，再來進行脊椎手術。但是病患需使用何種骨質疏鬆治療的藥物，則需要就每個人的情形，個別與治療醫師討論為佳。

然而有些手術較為緊急無法等待，或是治療一陣子後，發現骨鬆改善程度未達理想，但病人仍嚴重疼痛，需要盡快手術，這時手術中需要一些特殊的方法來避免併發症，比如使用骨水泥來加強骨釘的固定、手術後背架使用的時間要更長、手術後持續使用骨鬆的藥物等。