曾宇婷醫師專欄 糖尿病與脂肪肝的雙重威脅 如何有效控制？

 

 

脂肪肝可說是現代相當常見的肝臟問題，脂肪肝常和第2型糖尿病、肥胖、血脂異常、高血壓合併存在，與胰島素阻抗造成的代謝異常有關，同時排除過量飲酒導致的脂肪肝，正式稱之為代謝異常相關脂肪肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）。代謝異常脂肪肝病不可輕忽，因為會增加罹患心血管疾病、慢性腎臟病的風險，若是進展成代謝異常脂肪肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH）則可能造成肝臟纖維化，增加肝硬化、肝衰竭、肝細胞癌的風險。

 

對於第2型糖尿病、糖尿病前期或是體重過重的三高疾病族群，可以先透過抽血檢驗肝功能（AST、ALT）、血小板數值，利用公式（FIB-4 index）初步篩檢肝纖維化的風險，若數值異常（? 1.3），應再搭配肝臟彈性超音波掃描，若纖維化程度高，未來可能進展成肝硬化，應該在肝膽專科定期追蹤。

 

 

糖尿病患中約有6成以上同時有脂肪肝，相較於無糖尿病的脂肪肝，進展成肝纖維化、肝硬化及肝細胞癌的風險更高，因此同時治療糖尿病及脂肪肝具有最佳成效。目前的治療共識是至少減輕5%的體重才能改善脂肪肝，減輕7～10%的體重才有機會改善脂肪肝炎，甚至肝纖維化。非藥物治療的原則是飲食上的熱量管控，再加上適度的有氧運動以及肌肉阻力訓練，減少攝取飽和脂肪、精緻澱粉、添加糖以及加工食品，目前公認地中海飲食對於脂肪肝及心血管健康是最有益處的飲食型態。

 

 

臨床試驗發現糖尿病用藥可以改善脂肪肝與血糖，包括腸泌素相關藥物：GLP-1 受體促效劑、GLP-1/GIP雙腸泌素受體促效劑，經由抑制食慾、延緩胃排空的作用，使體重下降，脂肪肝與血糖獲得改善。其中雙腸泌素受體促效劑tirzepatide（商品名Mounjaro）已在台灣上市，主要用於糖尿病治療，但是在國外是有用來輔助體重控制之適應症，適用於身體質量指數BMI?30或是BMI ? 27、< 30且合併有高血壓、高血脂、高血糖、心血管疾病及阻塞性睡眠呼吸中止任一種肥胖共病症。

 

至於pioglitazone此款口服降血糖藥，雖然沒有減重的效果，卻可以改善脂肪肝炎，但是骨質疏鬆、心臟衰竭的患者需小心使用。藥物治療可以改善脂肪肝及肝細胞發炎、延緩惡化，但是不一定可以逆轉肝纖維化程度，因此儘早消除脂肪肝才能避免將來肝臟相關併發症。

 

針對脂肪肝炎目前仍有許多分子藥物在研究中，其中resmetirom已被美國FDA核准用於治療代謝異常脂肪肝病合併有第2級（F2）和第3級（F3）肝纖維化，此藥作用在肝臟甲狀腺荷爾蒙受體-β，使用52周後有29.9%的人脂肪肝炎好轉，有25.9%的人肝纖維化好轉，均有達到統計上顯著意義。

 

糖尿病患合併有代謝異常脂肪肝病，除了要積極減重避免進展成肝硬化、肝衰竭、肝癌外，根據統計，主要的死亡原因其實是心血管相關疾病，因此相關的風險因子例如高血壓、高血脂同樣要積極控制，如此才是最完整的照護。

 

►糖尿病合併脂肪肝的病人，應減少精緻澱粉與加工食品，使用地中海飲食是健康飲食不二法則。