乳癌威脅日增， 治療有突破！

 

 

 

 

乳癌是台灣女性好發癌症首位，2020年有15259人罹病，相當於每天有41人被診斷罹患乳癌；2022年則有2834人因乳癌喪命，居女性十大癌症死因第三位，相當於每天有7人因此失去寶貴性命。

 

台灣乳癌病人罹癌時間平均較歐美提早10年，有7成乳癌患者是在40～69歲這個年齡區間，而近年來40歲以下就罹患乳癌的名人也不在少數，因名人效應讓人心驚，像聲音嘹亮的歌手朱俐靜、阿桑，離世時還不到40歲；以「犀利人妻」獲得金鐘獎最佳女配角的朱芯儀，36歲確診乳癌時已轉移到淋巴，經過手術及藥物治療後狀況穩定，近期宣布戰勝病魔，甚至出書細數抗癌的心路歷程，她樂觀積極勇敢的抗癌經驗，鼓勵了許多人。

 

乳癌發生率逐年攀升，且對年輕女性威脅日增，幸而新藥發展快速，治療方法也愈來愈多元。現在早期乳癌幾乎可以治癒，即使轉移性的晚期乳癌，也有機會好好控制，存活率大增，愈來愈趨近慢性病治療。

 

 

隨著人類基因體解碼，不少形成乳癌的機轉及路徑已能被掌控，個人化精準治療時代正式來臨。

 

針對不同基因特性、善用多種藥物精準抑癌，是乳癌治療新趨勢。以往僅能用化學療法（如紫杉醇）、抗荷爾蒙藥物（如泰莫西芬）及標靶藥物來延緩疾病惡化，如今加入免疫療法等多種新藥靈活搭配，更能準確殺滅癌細胞、維持生活品質。

 

一旦診斷出乳癌，會根據以下4個病理指標來判斷是哪一種型別：

1 第二型人類表皮生長因子受體（HER2）

2 荷爾蒙類的動情素受體（Estrogen Receptor, ER）

3 黃體素接受體（Progesterone receptor, PR）

4 細胞生長分裂指數（Ki-67）

 

從上述病理指標的陽性、陰性以及數據高低，可概分為4種亞型：管腔A型、管腔B型、HER2陽性及三陰性乳癌。台灣以管腔型乳癌居多，占6到7成。每一型的臨床特徵、預後及治療策略各不相同，因此衍生出個人化治療（見下頁表），也有許多值得期待的新藥。

 

 

例如，目前針對管腔型乳癌的新藥標靶藥物為CDK4/6抑制劑，是可直接抑制癌細胞分裂週期的重要蛋白質，療效佳，相較化療來說副作用更小，不僅可以延長存活時間，並可延後患者接受化療的時間，甚至可延後達4年以上，已被國際列為治療準則。健保署於2019年通過用於管腔型乳癌治療。

 

至於過去無藥可用的轉移性、晚期乳癌，或是難治療的三陰性乳癌，如今免疫療法與標靶新藥出現，皆突破了困境。

 

免疫療法是透過活化病人本身的免疫系統，讓免疫細胞發揮功能、攻擊癌細胞。癌細胞相當狡詐，會結合特定的生物標記如PD-1、 PD-L1等表面蛋白把自己隱藏起來，躲過免疫T細胞的檢核機制，讓它誤把敵人當朋友，不去攻擊癌細胞。免疫療法利用單株抗體與癌細胞的PD-L1結合，揭開癌細胞偽裝，讓自身的免疫系統集中火力擊殺腫瘤。

 

2019年美國食品藥物管理署（FDA）核可第一個使用在轉移性三陰性乳癌患者的免疫治療藥物癌自禦（Atezolizumab），研究結果發現，該藥合併標準化療，有70%的PD-L1陽性患者得到明顯效果，即使PD-L1陰性患者，也有30%的治療率，甚至有10%的轉移性乳癌患者追蹤5年仍沒有復發跡象。

 

另項針對1174位患者的研究指出，高風險早期三陰性乳癌，術前以免疫療法搭配化療，有機會提升「病理完全反應」（pathological complete response, pCR），意指沒有發現殘留癌細胞於乳腺、淋巴腺或淋巴血管中，表示預後較好。此外，有超過6成腫瘤組織會完全消失，可以減少手術切除範圍。手術後接續免疫療法半年，可以消滅術後殘存的癌細胞，提升存活率，同時降低三成遠端惡化及復發風險。

 

不過，免疫療法也有風險，可能會連正常組織也遭到免疫系統攻擊，譬如攻擊腸胃道造成腹痛、拉肚子，攻擊甲狀腺造成甲狀腺低下，攻擊肌肉造成肌肉發炎、疼痛無力等，通常可以處理，不過嚴重時可能造成心律不整、心肌炎或腦膜炎，甚至喪命。

 

免疫療法屬於後線治療，腫瘤大於3～4公分、有淋巴結轉移，可考慮免疫療法。國內核准吉舒達（Keytruda）使用於治療三陰性乳癌，每3週打1次，需施打1年，整個療程約需兩百萬元左右，目前無健保給付。

 

 

 

乳癌分類為HER2陽性者，也就是HER2基因過度表現，目前有多種標靶藥物可控制，不過這類病人不僅癌細胞生長快速，對於部分藥物也容易產生抗藥性，即使完成手術等治療，也有較高機會轉移或復發。

 

至於HER2陰性者，過去不適用標靶藥物，無有效藥物可治療，但近期研究發現，有部分HER2陰性的患者不完全屬於陰性，重新歸屬為「弱陽性」（HER2 low），這些人如今有新的「抗體藥物複合體」（Antibody Drug Conjugate, ADC）藥物可選擇，且此藥不管HER2表現的強弱都可以使用，也可能是一些晚期轉移患者的曙光。

 

ADC又被稱為生物導彈、魔術子彈，可簡單想成是「標靶加化療」的新型藥物，原理是在單株抗體上加上連接子（linker）以攜帶化療藥物。若以弓箭比擬標靶藥物，ADC就是自帶鏡頭導航、後面綁著炸藥（化療藥）的弓箭，能瞄準切中靶心、精準毒殺癌細胞，避免波及傷害正常組織。TDM1（trastuzumab emtansine）是最早可應用於HER2陽性的ADC藥物。

 

新一代的ADC藥物如ENHERTU（trastuzumab deruxtecan），可承載更多化療藥物，並有較佳的細胞通透性，能穿透腫瘤細胞膜，產生旁觀者（bystander effect）效應，毒殺鄰近抗原表現不一癌細胞、除惡務盡。副作用是可能產生肺炎、胃痛及噁心嘔吐。

 

跟傳統化療相比，ADC藥物目標專一，它所攜帶的化療藥物毒性雖強，可是因爲精準投放，藥量少就能達到比化療更好的毒殺效果。研究證實，ADC讓轉移性HER2存活期延長近兩年半，對HER2弱陽性患者也具有療效。

 

2022年，美國FDA擴大ENHERTU適用範圍，先前接受標靶治療無效的HER2陽性病人，以及癌症擴散無法經由手術治療，或早期乳癌手術前或後接受抗HER2標靶治療，並在治療後6個月復發的人等都可使用，期盼ADC能成為救命的利器。國內目前也有此藥，多用在第四期乳癌的病人，需自費。

 

三陰性乳癌也有新款ADC藥物Sacituzumab Govitecan-hziy，是一種標靶為Trop-2的ADC藥物，在晚期三陰性乳癌具有卓越的臨床效果。Trop-2蛋白經常在許多腫瘤細胞表面過度表現，特別在三陰性乳癌細胞中，常有Trop-2蛋白高度表現，可做為重要的標靶。根據成功的臨床試驗，疾病惡化風險降低59%，死亡風險降低了52%，具有顯著療效，為長期缺乏有效療法、預後差的三陰性乳癌病患帶來新的治療武器，寫下新的三陰性乳癌治療里程碑。

 

 

 

三陰性乳癌是指腫瘤細胞上的3種受體都沒有表現。這類乳癌佔所有乳癌的15%，在台灣一年可以新增2000名患者。

 

晚期三陰性乳癌治療難度較高，可用藥物少、復發率高，其中以40歲以下及60歲以上的族群，復發率最高，且復發後存活期平均不到2年。

 

三陰性乳癌以往並無荷爾蒙及有效的標靶藥物治療，化療藥物如小紅莓、紫杉醇或鉑金類藥物是主要的選擇，現在則多了免疫製劑及ADC等藥物。

 

現在的三陰性乳癌治療，主要是在手術前進行「先導性化療」，好處是癌瘤縮小了，且能明顯看到腫瘤反應，做為後續用藥或改藥依據，手術切除範圍也變少，原本需要乳房全部切除的病人，也能夠留住乳房。治療過程中，會檢驗病理完全反應（pCR），如果出現pCR，表示預後良好。免疫製劑引入後，如果前導性化療合併使用，開刀時達到全病理反應，則開刀後不需再打化療，僅需進行免疫治療，如果仍有殘存腫瘤，則可再接受半年口服化學治療藥物，改善治療效果，整體存活率較過往提升許多。

 

此外，乳癌病患如果懷疑家族有基因突變，則可進行基因檢測，看看是否有BRCA1與BRCA2遺傳性乳癌基因等，若有，治療時可使用PARP抑制劑，在早期及晚期乳癌均有提升存活率之療效。

 

 

此外，台灣的乳癌發生年齡多好發在停經前的女性，且與40年前相比，發生率增加許多。根據衛福部國健署台灣癌症登記中心統計，40～44歲乳癌每10萬人口發生率從1980年代的33.96人，到2020年的148.36人 、45～49歲每10萬人口發生率也從42.41人上升到231.76人。

 

歐美的年輕乳癌患者以三陰性及侵襲性的乳癌為主，復發、死亡率高，台灣的年輕乳癌患者，以臺大醫院為例，以管腔B型偏多，相較難纏的三陰性乳癌，治療效果及存活率較好。

 

許多人以為，愈年輕罹患乳癌，癌細胞愈「兇險」，愈難治療？其實未必，只要及早發現，好好治療，與中老年乳癌的結果不會差太多。最怕的是年輕女性輕忽、延誤病情，或者不想治療，擔心影響外觀、工作或生育。事實上，若有乳房重建、凍卵等需求，都能與醫療團隊討論找到解決方法。

 

一般狀況下，若是荷爾蒙受體陽性的病人，治療後都需要吃抗荷爾蒙藥物，通常建議吃5～10年，若想懷孕生子，可由醫師依據個人狀況評估，可能先吃2～3年後停藥，生完繼續吃，目前研究顯示，因生產停藥，不影響復發率與預後。

 

30歲以下的患者，治療結束後大部分卵巢功能就能恢復，仍可自然懷孕，經婦產科醫師評估後，不一定得凍卵；但如果接近40歲，因治療後需要使用荷爾蒙藥物，會停經兩、三年，要再懷孕很困難，這時就要考慮先凍卵再治療，或者在醫師評估安全狀況下，停用荷爾蒙藥物備孕。

 

 

一般建議懷孕3個月後，再做乳癌治療，對胎兒較安全。若剛懷孕就發現罹患乳癌，可與醫師討論是否中止妊娠，但若懷孕超過3個月，不一定都需要拿掉小孩。例如臺大醫院曾收治3位乳癌孕婦，兩位懷孕30週以上，照樣可以開刀做治療，另外一位則是懷孕6週，腫瘤較小，手術切除後不須做化療，最後均順利生下寶寶。

 

懷孕期間有些治療確實不能做，如放射線療法、標靶治療及抗荷爾蒙藥物。至於化療是相對安全的，但生產前最好先暫停，因為剛做完化療，白血球較低、最怕感染，而生產時會有傷口，很容易加重感染風險。

 

至於在使用抗荷爾蒙治療期間懷孕，則必須中斷停藥，目前研究指出，停藥生小孩的病人，乳癌復發機率並沒有比較高，因此生完小孩再繼續服藥就好。若治療已經結束才發現懷孕，就如同一般懷孕，不需要特別擔心。

 

整體而言，乳癌的治療已有大幅度進展，期待未來能解密更多乳癌機轉，找出阻斷不同路徑的新藥，讓乳癌不再成為女性生命的威脅！

 

 

A 錯。乳癌受女性荷爾蒙影響是長期的，荷爾蒙暴露的時間愈長，日後得到乳癌機率越高，即使停經也不會減少乳癌發生機率。歐美婦女70～80歲反而是乳癌發生高峰期，表示在早在停經前，乳房病變已經發生。所以停經後婦女，還是要定期做乳房篩檢。

 

A許多女性一聽到乳房有鈣化點就很緊張，其實鈣化點無所謂好壞，它是組織細胞生長過程中，自然凋亡產生的礦物質沈積，就好像石頭一樣，反倒是旁邊是什麼組織造成鈣化點比較重要。而乳癌因為癌細胞生長速度較快，因此可能有鈣化點沉積在腫瘤內，這時就要做切片，辨別究竟是老化造成的普通鈣化，還是乳癌腫瘤造成的鈣化點。

 

A乳房重建是個人選擇，並不會影響乳癌的治療及存活率。現在治療趨勢是，先採取輔助化療將癌瘤縮小，再以手術切除，盡量保留乳房的外觀形狀。也可以選擇全切除再加重建，用果凍矽膠或自體組織（取最多肉的大腿、腹部、闊背肌作為皮瓣）重建乳房，可以跟醫療團隊討論出最適合自己的做法。

 

A造成乳癌的風險因子太多，很難說做某件事就能遠離乳癌，目前最多研究證實的是：天天五蔬果，增加蔬菜水果攝取量，可以預防包括乳癌在內的所有癌症。