缺藥風波！換藥可以放心用嗎？ ――原廠藥、學名藥釋疑

 

 

「醫師，這次開的藥好像跟上次開的不一樣？」

「因為上次開的那種藥缺貨了，這兩種藥的成分是一樣的。」

「這樣喔，但是廠牌不同，吃了一樣有效嗎？」

 

缺藥議題沸沸揚揚，為了解缺藥實際情況，衛福部於今年3月委託中華民國醫師公會調查顯示，缺藥品項一度達到一百多項，並於4月成立「藥品供應通報處理中心」網站，讓各醫療機構及藥局等針對短缺的個別廠牌藥品進行通報。

 

當民眾持處方箋去拿藥，被告知缺藥時，可能會面臨二種情況，一是藥師主動建議更換其他廠牌同成分藥品，或民眾主動請藥師調劑其他廠牌同成分藥品；二是若該藥物沒有其他學名藥取代，市場上確實也缺藥，應回頭請教當初開立處方箋的醫師是否有替代的治療方案。

 

►圖說：缺藥時，藥師可能會以同成分藥品替代。

 

 

對於此波缺藥現象，可歸納出許多原因，包括俄烏戰爭影響、原料缺乏、部分國家藥品生產線停工、船運航程延遲、COVID-19疫情影響等，不只台灣，全球許多國家都有缺藥問題。不過，要釐清的是，上述醫師公會調查一百多項所謂的缺藥品項中，大部分是有替代品項的，嚴格來說不算真正缺藥；而連替代品都沒有的藥品總數在十項以內，確實必須趕緊找出解決方案，以免危及病人。

 

真正無藥可用的品項並不多，但缺藥的聲浪仍然如此大，牽涉到國內藥品市場的特性及國人用藥習慣等問題，可從以下3點來一一分析。

 

當醫師開立的處方中有某廠藥品A缺貨，如果有可以替代的品項，也就是同成分、同劑量、同劑型的B藥品，根據健保法，藥師調劑時可用B藥替代A藥，不算真的缺藥。但實際上因國人對於藥師給予替代藥品還不是很習慣，尤其若處方箋中載明藥品商品名時，為了讓民眾安心，藥師也會盡量給予同一款藥品。長此以往，民眾對替代藥品不夠熟悉，接受度也不夠高，社會上也容易因為拿不到特定廠牌藥物，就認為是缺藥。

 

所謂的替代藥品，往往指的是學名藥。學名藥的定義是與國內已經核准之藥品具有同成分、同劑型、同劑量、同療效之製劑，但還是有許多人擔心療效是否與原廠藥一樣好。其實學名藥必須經過一定的檢驗程序才能上市，包括成分規格有沒有符合法規，藥品成分的純度、溶離試驗（dissolution）的結果也需比照原廠藥；同時也要通過所謂的BA/BE生體相等性的人體試驗，亦即需證明藥品在吸收進入體內血液中的速率與程度指標是否與原廠藥一致。在體外及人體試驗的雙重把關下，學名藥在人體產生的效果與原廠藥應該是一樣的。

 

學名藥與原廠藥相比，唯一不用做的是臨床的療效試驗，因為原廠藥已經做過臨床試驗證實了，這也是學名藥能以較便宜的價格供應市場的主因。在相信科學證據的前提下，通過主管機關審查之上市學名藥就代表與原廠藥的療效具有一致性，可以扮演同樣的臨床角色。

 

此外，實際情況是有些診所或藥局缺藥，有些醫院不缺，這與不同層級藥局藥品管理制度及藥品供應鏈有關，醫院往往因為用量大，廠商會優先供貨，較少缺藥情況。

 

但是當一種藥品成分有多種品牌時，以臺大醫院為例，進貨也是進一、兩種品項，不太可能各種品牌都進，否則在藥品管理或儲存空間都會面臨極高挑戰。醫院都如此，更何況社區藥局，因此容許藥師以替代藥品更換有其必要性。

 

►圖說：學名藥在人體內的吸收速率與程度必須與原廠藥相似。

 

 

有些民眾可能會疑惑，既然有原廠藥，為何一定要鼓勵使用學名藥？很實際的理由是，原廠藥價格較貴，學名藥的優勢就在於能夠用比較便宜的價格取得療效一樣的產品，尤其在健保體制下，預算大餅是固定的，自然需要精打細算，盡量以學名藥取代專利到期的原廠藥，才能讓多數人都享有醫療資源。

 

當然，原廠藥有其價值，藥廠研發新藥不易，需投資大量成本，所以藥品在問世之初會享有一段專利保護期，或稱新藥獨佔期，藥價也較高，但一旦專利期滿，其他藥廠就可以推出成分、藥效相同的學名藥，進入市場競爭，此時就不一定要選擇原廠藥。

 

有人認為品牌有其價值，確實如此，但在預算有限下，對於堅持一定要原廠藥者，也許可以透過其他機制解決，例如推動修改健保法，比照醫材容許藥品差額給付制度，也就是健保給付學名藥的費用，若想指定原廠藥，則自付差額。

 

 

藥品申請上市的過程中有一個項目「化學製造與管制」（Chemistry Manufacturing and Controls, CMC），學名藥必須符合這些規範要求，提出各項證明文件，證明跟原廠藥的化學成分是一樣的，且比照原廠藥的規格。這些規格包括中華民國的藥典或美國藥典或原廠出廠的廠規等。

 

此外，還要做生體可用率（Bioavailability, BA）、生體相等性（Bio-equivalence, BE）試驗。BA指藥物有效成分進入全身血液循環或作用部位之速率（rate）與程度（extent）。BE指二個藥劑相等品或替代品， 於適當研究設計下，以相同條件、相同劑量給與人體時，具有相同之生體可用率。

 

有些人提到，學名藥與原廠藥的主成分雖相同，但使用的賦形劑不同，就會有差別。然而，若因為賦形劑不同而影響溶離試驗結果，使藥效與原廠藥療效不一致，就不會通過法規審查。

 

過去其實不乏研究比較兩組病人，一組使用原廠藥，一組使用學名藥，並未看出療效上有顯著差異。例如《美國醫學會雜誌》（JAMA）2008年就曾刊登一篇研究，比較心臟科一款「學名藥」和「原廠藥」在人體的反應，但沒有發現有意義的差異，且不影響病人治療結果。

 

只要是合法上市的學名藥，代表科學證據上是與原廠藥療效相同的，但病人服藥後主觀上感覺有差異，就不是科學證據所能處理的。要進行藥品政策上的討論，還是必須以科學證據作為基礎。

 

 

不過，在新聞上也常看到「健保大砍藥價」、「原廠藥退出台灣」、「新藥不進台灣」的消息，似乎在健保體制下，台灣新藥引進的品項和速度都被詬病。這部分也與健保資源配置有關，若能減少給付專利已經過期的原廠藥，省下來的經費就能用於引進新藥，並加快速度。理想的狀態應該是當市場上只有一款突破性治療的新藥時，應該趕快引進，造福國人，但專利期一到，有替代品後，也要盡快調降藥價或更換為學名藥，讓資源用在刀口上。

 

 

美國、日本、澳洲等先進國家，鼓勵使用學名藥的政策是十分清楚的，例如在學名藥上市後，會訂出應盡快取代原廠藥多少比例，日本就是如此，他們學名藥的取代率已經達到80%了。此外，根據研究，日本引進新藥後，大約10年就會讓新藥與學名藥同價格，台灣則要花20幾年才達到同價格。

 

因此，除了宣導學名藥與原廠藥可互相替代，在藥品給付政策上也應該調整。國內每年都有健保十大暢銷藥品排行榜，其中光是專利期過期的原廠藥就佔一半，甚至有過期十年的藥品還在榜上，這些藥品有些有學名藥可取代，但健保每年仍付出大筆費用給原廠藥，相對的，有些癌症新藥是救命用的，引進速度卻不夠快，給付範圍也限縮，並非合理配置。

 

要提升社會對學名藥的認識和接受度，各個環節都需要配合，政府必須藉由政策鼓勵引導，畢竟病人是被動取得處方箋的一方，多半是醫師決定開立哪種藥。如果同一藥品成分有多種廠牌，醫師應開立藥品「成分」，而非特定廠牌，藥師這端就能依照同成分藥品調劑，逐漸破除原廠藥迷思。美國的情況就是如此，醫師開的處方箋上只有藥品成分名稱，藥師可給予不同廠牌藥品。

 

臨床上僅有極少數藥品因治療範圍很狹窄，不建議互相取代，例如「毛地黃」臨床使用劑量非常小，在人體內的藥品血中濃度治療範圍狹窄，故不希望藥品血中濃度變動幅度太高，但這樣需要特別注意的藥品不超過10種。

 

 

事實上，國內對藥廠的規範及管理具有國際水準，不只要求藥廠須符合藥品優良製造規範（cGMP），還要達到國際GMP標準（PIC/S GMP），也就是國際上怎麼要求學名藥廠，國內也一樣比照辦理。

 

當然，不管是原廠藥或學名藥，都不能保證藥廠不會出錯，所以還是要有查核管理的機制，衛福部多年前就設立了「全國藥品療效不等通報系統」，如果有人反應藥品療效不如預期，可進行抽驗，品質不符標準可以開罰。

 

缺藥議題牽涉層面複雜，建議應盡速制訂完善的國家藥品政策，尤其學名藥品政策，讓資源合理配置。

 

---

Q聽說學名藥的BA/BE試驗結果只要達到原廠藥的80%～125%，就是相等了，那是否代表學名藥的療效可能只有原廠藥的80%？

A學名藥不需要做動物試驗及臨床療效試驗，但仍須經過BA/BE的人體試驗，監測藥品在體內的吸收速率及程度，只要吸收速率和程度與原廠藥沒有統計上的差異，就能確定其臨床療效與原廠藥一樣。

 

設定80%～125%是科學上與統計上的考量，就算是原廠藥，在不同人之吸收速率和程度也是有差異的，也不會是100%；就算是拿二批原廠藥做BA/BE，也不會剛好100%，所以並不是學名藥的BA/BE試驗落在80%，療效就會差80%，這是臨床統計90%信賴區間的判定。

 

設定80%至125%的範圍以科學立論，藥品動態學研究顯示，在這個區間內，藥品之間的吸收速率或吸收程度的差異通常不會導致臨床上有意義的治療反應或安全性差異，除非是臨床上少數治療範圍狹窄的藥品。

 

A所有的學名藥在CMC（化學製造管制）的要求是與原廠藥一致的，要符合藥典的規範，如常用的抗生素 amoxicillin膠囊或錠劑，中華藥典有明確規定含量要符合標示的90～120%，這是前提。而通過法規審查的學名藥，特別是有BA/BE試驗把關，在科學上的療效及副作用都與原廠藥一樣，包括抗生素在內，並不會因使用學名藥而更容易出現抗藥性。