內分泌知識小棧 曾宇婷醫師 / 糖尿病人應控制膽固醇、三酸甘油酯 遠離心血管併發症

撰稿╱曾宇婷（好心肝門診中心內分泌及新陳代謝科主治醫師）

動脈硬化導致之心血管疾病是糖尿病患者最常見的血管併發症，如果有心臟冠狀動脈狹窄、缺血性腦中風、下肢周邊動脈狹窄，會造成糖尿病患失能甚至增加死亡風險，而降低血中低密度脂蛋白膽固醇（LDL）仍是預防動脈硬化及心血管疾病的重要標的。

降膽固醇藥物推陳出新 減少心血管疾病發生率

膽固醇的合成及代謝都在肝臟，statin類藥物是目前主要的降膽固醇藥物，可抑制HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，顯著減少約20%心血管疾病發生率及13%死亡率，但是使用於糖尿病高風險的族群，要注意其血糖變化，其中pitavastatin並不會增加新發生糖尿病的風險。第二線降膽固醇藥物ezetimibe，可抑制小腸將膽固醇再吸收，適用於無法耐受statin或是單用statin無法達到LDL控制目標者；在糖尿病族群，ezetimibe合併statin亦可加強預防心血管疾病發生。

目前對LDL的治療目標仍是越低越好（the lower, the better），針對極高風險再發生心血管事件的族群，可以將LDL控制在55mg/dL以下，因此新一代降膽固醇藥物：PCSK9抑制劑，可以減少LDL受體在肝細胞中分解，在肝細胞表面持續與LDL結合，降低血中濃度。目前核准上市使用的PCSK9抑制劑包括兩種單株抗體：alirocumab和evolocumab，可以降低50%～65% LDL，副作用主要是注射部位疼痛，國內需專案申請使用，兩者均可顯著降低心血管事件發生，尤其在糖尿病患族群；另有小分子干擾RNA：inclisiran，會干擾PCSK9的合成，同樣有效降低44% LDL，對心血管保護的研究仍在進行中。

Bempedoic acid是另一種作用機轉的降膽固醇藥物，抑制比statin更上游的膽固醇合成步驟，美國亦在2020年核准上市，可降低LDL約17～28%，同樣也可顯著減少心血管事件發生。新一代降膽固醇藥物相較於statin類藥物，不會有肌肉痠痛副作用，也不會有新發生糖尿病的風險，對於無法耐受statin和心血管疾病高危險群的治療是一大福音。

三酸甘油酯也應控制 避免動脈硬化

值得注意的是，儘管低密度脂蛋白膽固醇、血壓、血糖已經控制達標，動脈硬化在糖尿病族群可能持續進展，仍存在殘餘心血管風險（residual cardiovascular risk），其中以血管中富含三酸甘油酯的脂蛋白（triglyceride-rich lipoproteins, TRLs）過多和動脈硬化最相關，因此，應該避免空腹及餐後血中三酸甘油酯升高。

Fibrates類藥物可以有效降低三酸甘油酯濃度，但在心血管疾病預防的研究中僅在三酸甘油酯>200mg/dL合併高密度脂蛋白膽固醇<40mg/dL的族群有顯著好處，因此新一代的降三酸甘油酯藥物備受期待。此外，lipoprotein(a)脂蛋白(a)，是在肝臟合成的一種富含膽固醇的脂蛋白，其濃度過高和血管動脈硬化生成極為相關，會增加糖尿病患發生心血管疾病的風險，也是未來藥物發展方向之一。

血脂異常雖然和基因、荷爾蒙異常有關，但生活方式仍然會影響血脂，除了藥物治療，還是應該避免高油、高糖飲食，減少飽和脂肪攝取；避免抽菸、過量飲酒，適度增加運動並維持標準體重，對於血壓、血糖控制也有助益，如此才能全方位護心。

 

動脈硬化導致之心血管疾病是糖尿病患者最常見的血管併發症。